Cáncer de Mama

A pesar de ser la primera causa de muerte entre las mujeres en el mundo, el 90% de los casos de cáncer de mama es curable si se descubre a tiempo. Para conocer más sobre esta enfermedad.

¿Qué es el cáncer de mama?

Para saber qué es el cáncer de mama, hay definir primero qué es el cáncer. Es una reproducción anormal de las células que tienen la posibilidad de dar raíces hacia otros órganos (lo que se conoce como metástasis). Existen otros tumores que son benignos y estos no dan raíces a otros órganos y por lo tanto no son un cáncer. Para que un tumor pueda considerarse canceroso tiene la posibilidad de extenderse hacia otros órganos por vía de la sangre o por vía de la linfa (la vía hematógena o la vía linfática). En cuanto al cáncer de mama es también un tumor: un crecimiento anormal de células que tiene la posibilidad de dar metástasis a otros órganos. Las metástasis son principalmente hacía el hígado, huesos, pulmón y cerebro.

¿Cuáles son las causas?

Se considera que el cáncer y en particular el cáncer de mama constituye una interacción entre alteraciones genéticas y factores de riesgo que se encuentran dentro del medio ambiente, la alimentación y factores hormonales propios de la persona. Se conocen bastante bien algunos factores de riesgo, entre ellos: dentro de la historia clínica de la paciente es la vida hormonal de la misma, por ejemplo, la fecha de inicio de su menstruación que se conoce como la "menarca temprana" antes de los diez años o por el lado opuesto que sigan menstruando hasta después de los 50 años, probablemente 54, 55 años. Esto se debe a que hay una exposición prolongada al ciclo de estrógeno y progesterona, interrumpido sólo a través de los embarazos. Otro de los factores que influye es el embarazo: un embarazo a una edad temprana protege a la paciente de un cáncer mamario, de tal suerte que aquellas mujeres que no se han embarazado antes de los 30 años tiene mayor riesgo de padecer cáncer mamario que aquellas que si se embarazaron antes de los 30 años. Otro factor que se conoce es la lactancia materna, factor protector contra el cáncer mamario ya que evita la exposición ininterrumpida del ciclo estrógeno-progesterona al tejido mamario. Un factor más de riesgo es la herencia: las mujeres sin antecedentes familiares (madre, hermana, hija) con cáncer mamario tienen menos riesgo de padecerlo que aquellas que sí lo tienen. Esto no quiere decir que cualquiera de estos factores por encontrarse presentes condenan a una mujer a tener cáncer mamario. Esto es a nivel estadístico; en poblaciones abiertas se ha visto que aquellas que reúnen 1, 2 ó 3 factores de riesgo tienen más posibilidades de padecerlo. Desde el punto de vista genético ya se conocen 2 sitios específicos en donde existen alteraciones genéticas se llaman BRCA1 que se encuentra en el cromosoma 17 y el BRCA2 que se encuentra en el cromosoma 13 y estos genes alterados pueden detectarse a través de un examen de sangre. Para que estos genes se encuentren alterados tiene que existir el cáncer de mama hereditario y esto ocupa solamente el 10% del total de los cánceres de mama, el 10% de los casos, son grupos familiares en donde prácticamente todas las mujeres padecen esta enfermedad y en ellas sí existe la posibilidad de efectuar algún tipo de manipulación hormonal o quirúrgica con miras hacía una prevención del cáncer mamario.

¿Mencionaba también la alimentación?

No es del todo claro aún; se están llevando a cabo estudios muy importantes, sobre todo en países desarrollados en donde la prevalencía del cáncer mamario es mucho mayor que en nuestro medio. Se ha observado que las mujeres que consumen grandes cantidades de alcohol, o de carne (con la grasa animal que esto implica), ven aumentado su riesgo de padecer cáncer mamario.

¿Cuáles son las formas de detección?

La básica, la más importante y que toda mujer arriba de 40 años debe de efectuar es la mastografía. Esta debe de llevarse a cabo después de los 40 años, una vez al año. Anteriormente se pensaba que en las edades comprendidas entre los 40 y 50 años no era tan efectivo el estudio, sin embargo hoy en día se sabe que entre más joven es la mujer, más posibilidades tiene de que los tumores se repliquen con velocidad y por lo tanto este es el grupo a donde debemos de enfocar toda nuestra atención. Después de los 50 años aumenta el riesgo de cáncer mamario. Sin embargo, entre mayor es la paciente, menor es el ritmo del crecimiento de las células cancerosas por lo que la oportunidad de detectarlo es mucho mayor. Además el tejido mamario de las mujeres de edad avanzada es menos denso y permite que los estudios sean más efectivos. Conforme ha ido avanzando el tiempo ha ido mejorando la calidad de los estudios mastográficos con la mira de poder detectar lesiones cada día más tempranas y con una menor cantidad de radiación. Hoy en día, la cantidad de radiación que se emite por el estudio mastográfico es lo que se equipararía a exponerse a los rayos de sol un día en la playa y por lo tanto no aumenta el riesgo de padecer otro tipo de cáncer

¿Cuáles son los signos de alarma?

  • Cualquier masa palpable dentro de la glándula mamaria debe de llamar la atención de la mujer.
  • La retracción del pezón o del complejo areola-pezón, cuando esta condición no está presente con anterioridad. Hay mujeres que siempre han tenido los pezones retraídos o invertidos, por lo que no pudieron amamantar a sus hijos y en su caso esto no sería un signo de alarma.
  • Que haya secreción a través del pezón, de tipo sanguinolento, oscura, roja, (que parezca sangre). Por tratarse de una glándula, es normal que la glándula mamaria produzca secreciones, de diversas calidades y texturas; pueden ser blancas, amarillentas, azules, verdosas de cualquier tipo.
  • Retracción de la piel lo cual puede ser indicativo de que existe un tumor avanzado.

Hoy en día no deberíamos llegar al momento en que estén presentes los signos de alarma. Existe la auto-detección y ésta debe ser llevada a cabo por toda mujer desde el momento en que tiene vida hormonal, es decir cuando comienzan sus menstruaciones o desde que tiene glándulas mamarias funcionantes. El autoexamen mamario permite a la mujer conocer muy bien su tejido. En un porcentaje muy elevado son las propias mujeres las que informan a su médico sobre la presencia de alguna alteración dentro de una glándula mamaria; especialmente si son mujeres concientes y que mes con mes después de su menstruación, dejando pasar 5 días a una semana (cuando la glándula mamaria está menos congestionada) se revisan a sí mismas. Seria conveniente acudir a una exploración física orientadora con el médico, para que les explique cómo y cuándo lo deben hacer y qué es lo que debe de llamarles la atención. La primera exploración siempre confunde mucho a las mujeres porque el tejido mamario no es una estructura lisa; tiene zonas de mayor densidad en las aparecen diferentes tipos de tejido y por lo cual pudieran alarmarse innecesariamente. Después de la menopausia lo deben de seguir haciendo, un día de cada mes aunque no haya menstruación, ya no será necesario esperar una semana, se puede tomar un día fijo generalmente el primer día del mes (es más fácil de recordar) y hacer su autoexploración de ahí en adelante. Esto no evita la necesidad de hacer una mastografía, que nos permite la detección de tumoraciones que no son palpables, que son menores de un centímetro y que son curables al 100%. Cuando un tumor ya es palpable generalmente mide más de un centímetro y las posibilidades de curación ya no son del 100%, pueden ser menores, por esta razón la mastografía es el principal método de detección en cáncer mamario.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

Hoy en día existe una gran gama de tratamientos y esto va de acuerdo al estadío clínico o a la etapa en la que se encuentra el cáncer mamario. Si un cáncer es detectado a través de una mastografia, probablemente sólo necesitaría de un tratamiento quirúrgico. Cuando los tumores son un poco más grandes o cuando ya han afectado a los ganglios de la axila (lo que se conoce como un carcinoma invasor) generalmente la mujer es sometida a tratamientos con medicamentos que es la quimioterapia. Otro tipo de tratamiento que existe para combatir el cáncer mamario es la radioterapia y esto está indicado solamente en situaciones particulares, como cuando se efectúa cirugía conservadora de la glándula mamaria o cuando existe una recurrencia a nivel local, a nivel donde está la herida quirúrgica o en otro sitio en particular. Otra posibilidad de tratamiento es de tipo reconstructivo. Hoy en día cuando hay necesidad de perder la glándula mamaria ya sea porque el tumor es muy grande y la glándula mamaria es pequeña o porque se presenta una multicentricidad o multifocalidad en donde se tiene que quitar mayor cantidad de tejido, entra en un segundo tiempo en la misma operación un cirujano plástico reconstructor y "repone" el tejido perdido efectuando la reconstrucción mamaria inmediata. Los resultados que se obtienen actualmente son muy satisfactorios, evitando que la mujer pase por el trauma de la perdida del seno. Esto no expone a la paciente a un mayor riesgo de recurrencia o ni dificulta la detección de un nuevo tumor. Se ha visto que no aumenta los riesgos de la paciente: si la paciente tiene un buen pronóstico así continuará. Si el tratamiento llegara a fallar no sería a causa de la reconstrucción. También existen tratamientos de apoyo a las mujeres que padecen cáncer de mama. Se les ha dado mucha importancia a través de la intervención de los psico-oncólogos y no tan sólo es para el bienestar bio-psicosocial de la paciente sino también de su entorno familiar y afectivo. Es una pieza clave para que el tratamiento integral se pueda llevar a cabo. Es difícil delimitar cuál tratamiento es especifico para cada caso, pero lo que sí es importante saber, es que entre más temprano es la detección del cáncer, menos agresivo va ser el tratamiento y menos costoso tanto económica como emocionalmente para la paciente. Por lo tanto volvemos a subrayar la importancia de que toda mujer arriba de 40 años se efectúe su mastografía anual. Antes de eso si es que existen factores de riesgo importantes, como cáncer mamario familiar, las mujeres de 35 en adelante pueden someterse a la mastografia. En mujeres menores de 35 años la mastografia no es útil, ya que el tejido mamario es muy denso. Para ver cambios importantes el estudio de elección para cualquier alteración en mujeres menores de 35 años es el ultrasonido mamario, el cual además de que no tiene radiaciones, no afecta en un futuro a la paciente.

¿Cuáles son los costos de un tratamiento de cáncer de mama?

Obviamente, entre más temprana es la etapa del cáncer, menor será el costo. Dar cifras es realmente difícil y depende en dónde se está tratando una paciente. A nivel de sector público, las pacientes que son derecho-habientes de las Instituciones como el Seguro Social o el ISSSTE prácticamente todos los costos están cubiertos por la propia Institución. Si una paciente tiene un Seguro de gastos Médicos, los gastos estarán cubiertos de acuerdo al límite de cobertura de su póliza. El estudio de detección (la mastografia), hoy en día oscila entre los 500 y 1,500 pesos. En el Hospital General de México, a la población abierta se les puede estar cobrando entre 250 y 300 pesos por este estudio con un aparato de ultima generación que es el Mastógrafo Digital. Este aparato también lo tiene el Instituto Nacional de Cancerología. Tanto el Hospital Juárez, como el Hospital de la Mujer y los Centros de la Secretaria de Salud cuentan con importantes avances a nivel de la detección. En cuanto al costo por efectuar una biopsia, oscila alrededor de entre 5,000 y 10,000 pesos y esto sería nada más desde el punto de vista diagnóstico. Si se trata de un tratamiento oncológico a efectuar, en una cirugía conservadora o una mastectomía, las cifras por honorarios médicos oscilan entre 20 y 30 mil pesos y si consideramos el costo del hospital, se duplicaría esta cifra. Más allá de eso se tienen que hacer estudios muy profundos al tumor para saber cuáles son los factores pronósticos, son factores moleculares y esto aumenta en unos 5 mil pesos más el costo de este tratamiento. Pero no nos quedamos ahí por que como mencionaba anteriormente, todas las mujeres que tienen cáncer mamario hoy en día se someten a tratamientos con quimioterapia y los medicamentos son de muy elevado costo. Existen medicamentos que pueden costar hasta 8 mil o 10 mil pesos por un solo frasco. Tomando en cuenta que estos se aplican con cierta frecuencia (cada tres semanas o cada mes durante más de un año) pudiéramos multiplicar estas cantidades hasta llegar a cifras millonarias. La radioterapia no es barata tampoco y un ciclo mamario puede estar oscilando entre 50 mil y 100 mil pesos. Esto es también dependiendo de la institución y dependiendo de muchos factores. Si el caso requiere de cirugía reconstructiva, se duplica el costo del tratamiento quirúrgico por que se están duplicando los costos de los honorarios quirúrgicos y del tiempo quirúrgico. Desde el punto de vista económico, el tratamiento oncológico es muy costoso, por lo que hay que subrayar nuevamente que si el cáncer es detectado en una etapa temprana puede ser menos costoso, económica y físicamente para la paciente porque habrá menos tratamientos implícitos.

¿En qué consiste la cirugía reconstructiva?

Existen varias técnicas, la que hoy en día se está empleando con mayor frecuencia es utilizar tejidos autólogos de la paciente; por ejemplo la capa superficial del abdomen, la capa muscular con parte de la piel, incluso con grasa, se traslada hacia el área de la glándula mamaria. Esta es la técnica de TRAM y en ella no existe necesidad de colocar expansores ni prótesis y los resultados son muy satisfactorios. Existe otra técnica que es la combinada, en donde se utiliza el músculo dorsal de la paciente con todo y piel así como la grasa circundante, pero que sí requiere de un implante para darle forma y volumen. Este tipo de reconstrucción es la que utiliza el expansor; son casos muy seleccionados en donde existe la posibilidad de que la piel dé de si, pero con la salvedad de que los implantes después de varios años pierden su textura, pueden tener una fuga o algún tipo de alteración por lo que no suelen ser la primera elección de los médicos. Hoy en día la primera elección es efectuar reconstrucción con tejidos propios de la paciente, esto puede aumentar al doble o incluso más mucho el costo de un tratamiento quirúrgico.

¿Cuál es la relación entre la detección temprana y las expectativas de vida que puede tener una mujer con cáncer de mama?

Es una pregunta muy importante nuevamente para enfatizar que se debe de llevar a cabo la detección oportuna. Las mujeres que son detectadas en etapas cero, cuando el tumor no es palpable, mide menos de un centímetro, y se trata de una tumoración que no ha reventado los conductos (lo que se conoce como el carcinoma insitu de glándula mamaria) tienen prácticamente un 100% de curabilidad. Las mujeres con cáncer de mama en una etapa 1, en la cual el tumor ya ha roto los conductos, mide menos de 2 centímetros y no ha afectado los ganglios linfáticos, tienen alrededor de un 85% al 90 % de sobre vida a 5 años. Este porcentaje va disminuyendo paulatinamente; en la etapa 2 descienden las expectativas de vida a un 70 %. La etapa 2 son tumores de más de 2 centímetros con ganglios. Se le conoce como etapa localmente avanzada y tiene un 45% a un 50 % de sobrevida a 5 años. Esta etapa es en la que encontramos con mayor frecuencia a las pacientes en las Instituciones porque como el cáncer mamario no les duele, lo dejan crecer. Además hay desconocimiento de la posibilidad de fallecer por esta enfermedad o hay desconocimiento a nivel médico también. Muchas pacientes son tratadas por médicos que no conocen esta patología adecuadamente y permiten que crezcan estas tumoraciones. Cuando ya existen metástasis, cuando ya hay raíces a otros órganos el 5% de las pacientes o menos están vivas a 5 años. Esto es una situación verdaderamente trágica porque prácticamente condena a una mujer, cuando ya hay una recurrencia, a que no va ha sobrevivir a la misma. A pesar de todos los tratamientos que se le puedan ofrecer casi ninguna sobrevive después de 5 años.

¿Qué porcentaje de mujeres Mexicanas se ven afectadas por esta enfermedad?

De acuerdo a las cifras más recientes de la Dirección de Salud Reproductiva de la Secretaria de Salud en 1998, se presentaron alrededor de 3,500 casos de fallecimientos por cáncer mamario en el año. Esto quiere decir que prácticamente mueren 10 mujeres a diario por cáncer mamario y se están diagnosticando 10 mil casos anuales, es una cifra global. Por desgracia, tenemos carencias en varios aspectos, por ejemplo en el número de mastógrafos que existen en este país. Mastógrafos que son actuales, buenos, hay alrededor de 150 en todo el país nada más y considerando que la población de mujeres es de alrededor de 50 millones nos damos cuenta de que estamos muy retrasados en este rubro.

¿En cuanto a tecnología cuál es la situación en México en relación al resto del mundo?

Realmente una mujer que tiene cáncer mamario en este país cuenta con todos los adelantos y todas las posibilidades de ser tratada adecuadamente, como si estuviera en Nueva York, en Houston o en Estocolmo. Contamos con la tecnología adecuada y con los conocimientos y la preparación de los médicos a la vanguardia de cualquier lugar, cualquier centro de especialidad. De hecho muchos somos egresados de esos centros de especialidad y por lo tanto no existe ninguna diferencia en el tratamiento. Sí hay diferencia en los costos. Las personas que van a otras latitudes realmente van a invertir una cantidad mayor y no van a encontrar ninguna diferencia en cuanto a la forma de ser tratadas ni en cuanto a los conocimientos. Lo que pudiera diferir un poco en cuanto a las pacientes que ya han tenido recurrencia o que tienen metástasis, en los centros de especialidad existen drogas de investigación y los protocolos a los que se pueden ingresar son mucho más abiertos que con los que contamos. Aunque sí contamos con algún tipo de investigación porque los protocolos se llevan a cabo a nivel mundial y existen oportunidades de recibir tratamientos de investigación.

¿En qué consiste el mamotomo?

Cuando existe una sospecha radiológica de cáncer solamente el 35 % de las mismas correlacionan con un cáncer. Debido a que hoy en día se está llevando a cabo la detección abierta y se están encontrando mastografias en donde existen ciertas alteraciones, esto nos revelado que se está efectuando un número "excesivo" de biopsias mamarias quirúrgicas. Por lo tanto se trató de idear un sistema no invasivo, en donde a través del estudio radiológico se pudiera tomar una muestra adecuada de esa zona de sospecha o de alteración radiológica, para tener una cantidad de tejido adecuada que evite a la paciente tener que ser sometida a un acto quirúrgico. Este sistema ha demostrado que toma buenas muestras, suficiente cantidad de tejido que prácticamente no deja tejido residual, es decir, no aumenta el riesgo de diseminación local (por que se podría pensar que a través del paso de la aguja se pudiera "sembrar" cáncer a otros sitios). Además ha correlacionado clínica y patológicamente con los resultados de las operaciones. Es decir, se ha comprobado que este sistema de tratamiento diagnóstico es efectivo y que evita en muchos casos someter a las pacientes a cirugías. Sobre todo en los casos en donde la sospecha no es muy fuerte. Cuando existe una lesión que es muy evidente, francamente sospechosa de un cáncer, es mejor hacer la biopsia escisional quirúrgica para poder obtener márgenes adecuados. Además si esas pacientes son sometidas al mamotomo, requerirán de todos modos de un tratamiento quirúrgico.

¿Qué tanto se usa el mamatomo aquí en México?

En México lo estamos utilizando en las Instituciones de atención publica. Contamos con él a nivel de la unidad de oncología del Hospital General de México y en el Instituto Nacional de Cancerología. En algunos centros de atención especializada como son hospitales de especialidades del ISSSTE y del Seguro Social ya se está implementando también.

Formas de prevención

En este caso es difícil ya que la verdadera prevención es evitar que una célula degenere a una célula maligna, que una célula benigna pase a tener un comportamiento maligno. Existen dos formas en cáncer mamario, una de ellas es a través de un método quirúrgico profiláctico conocido como mastectomia profiláctica. Este método es muy controversial, ya que consiste en quitar tejido sano tratando de evitar que este degenere en un cáncer. Se utiliza con mucha reserva y en casos muy particulares, por ejemplo en mujeres en donde existe posibilidad para los genes que antes mencioné: el BRC1 y BRC2. Considerando que estas mujeres tienen un 85% a 90% de posibilidad de tener cáncer mamario, estamos sobre-tratando a un 10% a 15% de ellas con este tipo de tratamiento. Es decir, entre un 10% y un 15% de ellas no llegarían a padecer cáncer y si las sometemos a una mastectomia profiláctica, estaríamos haciendo algo no necesario y que conlleva muchos efectos colaterales psicológicos porque el resultado de una reconstrucción en estos casos con implante no es del todo satisfactoria. Además de que no se retira el 100 % del tejido, ya que se deja siempre aproximadamente entre un 5% y 10 % y en ese pequeño porcentaje existe la posibilidad de que se genere un cáncer. La mastectomía profiláctica sí disminuye las posibilidades del cáncer mamario, pero es un tratamiento muy agresivo, muy controversial y solamente en casos sumamente seleccionados debe de ofrecerse. Hoy en día, a través de protocolos de investigación se está utilizando una droga que se emplea frecuentemente en el cáncer mamario, llamada damoxifeno. Esta droga se administró en grupos de mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama, y demostró una disminución significativa de la presencia del cáncer mamario. Existe una fórmula que se debe aplicar antes de sugerir este tratamiento para saber si la paciente tiene alto riesgo al tener cáncer mamario. Deben ser mujeres que tengan factores de riesgo presentes, con familiares de primer grado como son madre o hermana con cáncer mamario o que han tenido alguna patología mamaria que se considere de alto riesgo por ejemplo: tumores atípicos o cáncer insitu de la glándula mamaria. Un cáncer previo de la glándula mamaria también pone en alto riesgo a la mujer de tener cáncer en la otra glándula mamaria. Las mujeres que han sido sometidas a tratamientos con este tipo de medicamentos han registrado una reducción en prácticamente el 50% de los casos de cáncer mamario. Hoy en día la investigación está enfocada hacia nuevos tratamientos como son drogas llamadas estrógenos reguladores moderadores selectivos (SERM por las siglas en ingles) que tienen menos efectos colaterales que las drogas anteriores y que se están investigando también para la prevención de cáncer mamario. Seguramente en esta década seremos testigos del surgimiento de tratamientos con menos efectos colaterales, más específicos y más enfilados hacia ciertas alteraciones.

¿Con relación al genoma humano qué expectativas le abre a la investigación de cáncer?

Específicamente creo que la lectura del genoma humano es de suma importancia y considero que a nivel de las enfermedades neoplásicas malignas (cáncer) tiene su mayor papel, porque vamos a saber desde que nace un individuo en dónde se encuentran, qué alteraciones tiene, cuáles son las posibilidades de tener enfermedades malignas. Como mencionaba ya se conocen 2 sitios específicos en donde existen alteraciones genéticas el BRCA1 en el en el cromosoma 17 y el BRCA2 en el 13, y en algún tiempo se van a llegar a conocer todos los sitios. En realidad no existe solamente una alteración única a un cierto nivel sino que es una interacción de alteraciones. Conocemos hoy en día lo que se llaman oncogenes que son sitios del genoma en donde existen alteraciones que provocan que las células se comporten en una forma alterada. Conocemos también que existen genes supresores tumorales como son el P-53, que está alterado en muchos tumores. Uno de ellos es el cáncer mamario y que al ser alterado este gen evita su función de suprimir las zonas que tienen que estar "calladas" para que no se expresen los tumores. Localizar estas zonas nos dará la posibilidad de que los tratamientos sean enfocados directamente a estas alteraciones y se puedan tratar directamente. Hoy en día existen ya tratamientos de ingeniería de genética molecular, específicamente en cáncer mamario, existe un gen alterado que se llama C-ERB-B2 ó HER2NEU. Cuando ocurre esta alteración ya existen mecanismos de energía molecular que alteran este sitio y provocan que vuelvan a comportarse adecuadamente y esto ha llevado a que se ofrezca un nuevo tipo de tratamiento a las pacientes con este tipo de alteración y que ha resultado efectivo. En un futuro a través de la lectura de todo el genoma humano vamos a conocer dónde y cómo tratar específicamente un cáncer. Es una revolución completa de la medicina por que lo que tenemos hoy en día son medicamentos que evitan la replicación celular, ese es el fin de la quimioterapia, pero estos medicamentos van a llegar directamente a la fuente del problema y van a evitar que se manifiesten estas alteraciones. Es una arma de doble filo porque como se ha especulado en tratados y en películas, el saber que una persona tiene ciertas alteraciones conlleva mucho peligro a nivel ético, a nivel moral a nivel de compañías de seguros ya que al saber que una persona tiene alteraciones a cierto nivel provocará ciertas exclusiones a nivel de su cobertura de seguros, por ejemplo. A pesar de esto creo que es una etapa muy emocionante y muy excitante para la ciencia, lo es del todo.




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