Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores.

En estas circunstancias, los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes.

Tratamiento General de la Herida

DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR
Y TRATE EN CONSECUENCIA

Limpieza y Debridamiento

No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores.

Antibioterapia tópica.
Indicaciones absolutas:
- 2°grado Profundo y 3°grado.
- 2°grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné.
Indicaciones relativas:
- 2°grado < 20% SCQ.
- 2°grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección.
No necesario:
- 2°grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara:
Quemaduras superficiales
- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.
Ojos:
- Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan)
- Maneje igual que abrasión de cornea.
- Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.
- Parche ocular.
- Lágrimas artificiales cada 2 horas.
- Tarsorrafía en quemaduras profunda.
Manos:
Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.
- Escarotomía, si indicada.
- Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.
Pies:
- Elevar 20 ó 30 grados.
- Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por día.
Periné:
- Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina).
- Observe obstrucción urinaria por Edema.
- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
- Puede usar método abierto o cerrado.
Hidroterapia

La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección, así como, a un tratamiento agresivo, con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposición, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física, remoción de los apósitos y limpieza de las heridas.

Procedimiento de Hidroterapia

La hidroterapia se lleva a cabo una vez al día e involucra mucho tiempo por parte del personal de enfermería y de fisioterápia. Inicialmente el procedimiento se le explica cuidadosamente al paciente para asegurar su comprensión sobre este tratamiento y para ayudar a minimizar sus temores y ansiedades. Debido a que la manipulación de la herida puede ser muy dolorosa, el paciente debe ser premedicado con analgésicos según protocolo. La tina se limpia profundamente antes y después de cada paciente a fin de evitar contaminación cruzada. Se utilizan receptáculos plásticos para vestir las tinas y así agregar protección adicional. El personal debe estar conciente de las barreras de control infectológicos, los cuales incluyen gorros, mascarillas, guantes así como, prácticas de técnicas estériles durante el procedimiento de hidroterapia.

El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia. El rango de la temperatura del agua en la tina es de 96°F a 102°F y regulado de acuerdo al confort del paciente. Algunos aditivos, tales como, sal, desinfectantes y detergentes son utilizados para convertir el agua en un limpiador isotónico. Algunos ejemplos de estos son la clorhexidrina y el yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos 30 minutos.

Una vez se remueven los apósitos, las heridas del paciente se limpian delicadamente con gasas o esponjas y se inspeccionan. Cualquier detritus desprendido o escara puede ser removida utilizando gasas o debridadas con tijeras, bisturí o pinzas. Cuando se lavan las heridas, esto se realiza con movimientos firmes y circulares pero delicados a fin de remover cremas, ungüentos, detritus de tejidos o costras del paciente. Utilizar fuerza en exceso produciría sangrado y aumentaría el dolor, también puede interferir con la reepitelización de la herida.

Luego se lavan las áreas no quemadas del paciente, se limpia la cabeza con shampoo y en los varones se afeitan. Esto es importante ya que reduce el número de bacterias presentes en la piel que rodea a una herida quemadura, mejora la higiene del paciente y le ofrece una sensación de confort y bienestar.

Los ejercicios de terapia física son realizados en este momento por fisioterapista calificado al final del procedimiento de hidroterapia. Luego del baño, el paciente es enjuagado plenamente con agua tibia y colocado sobre sábanas limpias y tibias a fin de prevenir escalofríos. Una lámpara portátil de calor y de techo son elementos muy beneficiosos y útiles para mantener el ambiente tibio durante y luego del procedimiento. Finalmente, se aplican antibióticos tópicos y vendajes estériles y se retorna el paciente a su habitación.

Objetivos de la Hidroterapia:
- Lavado de las heridas
- Renover detritus cutáneos
- Prevención de infecciones
- Confort del Paciente
- Promover reepitelización

Consideraciones

Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminación y los desbalances electrolíticos. Las contraindicaciones incluyen líneas i.v. invasivas, injertos recién colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier condición del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha sido muy popular con los años. Sin embargo, existen otros métodos y productos que proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayoría de las unidades de quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos:

Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas usando un chorro fino de agua tibia.
Las cremas, ungüentos y detritus son lavados rápidamente, por lo tanto reduciendo el potencial de autocontaminación.
Las unidades de duchas son mas pequeñas, por lo tanto utilizan menos espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las habitaciones y son mas fáciles de limpiar y mantener.
Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto terapéutico para promover relajación para la terapia física.
Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y cuidado de la herida, no los equipos y aparatos utilizados.

Finalmente, el plan y la implementación del tratamiento debe ser individualizado a fin de satisfacer las necesidades particulares del paciente. Esto ayudará en mucho lograr que un procedimiento molesto para el paciente se constituya en uno fácil, tolerado y aceptado

Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica
En todo paciente de más de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes periféricas o central, según está indicado (método de Seldinger). El inicio de la reanimación debe instaurarse rápidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensión y al peso. En esta etapa, es importante mantener el pulso, tensión arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrólitos, Hemograma y sensorio en rango de parámetros normales.

Cateterización venosa central por método de Seldinger - CERTOFIX ®
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Luego de la desinfección rutinaria de la piel y anestesia local adecuada, se realiza la venopunción con una jeringuilla cargada de Sol Salina. Una venopuntura exitosa se confirma mediante la aspiración de sangre. No retirar la jeringuilla

Para insertar el alambre de Seldinger, se endereza la punta tipo J y se introduce el alambre hasta agotar la distancia requerida para abordar el vaso elegido.

Se retira la jeringuilla dejando el alambre de Seldinger in situ, a través de éste, se introduce la guía dilatadora hasta hacer un túnel por donde insertar el catéter definitivo. La guía dilatadora es retirada.

Con la Guía de alambre de Seldinger en posición, se inserta el catéter la distancia suficiente para penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el catéter, se retira la guía de alambre de Seldinger, dejando la luz del catéter libre para el paso de líquidos y/o medicamentos.

Luego de confirmar la posición correcta del catéter [por aspiración de sangre o Rayos X] se fija firmemente a la piel. En pacientes quemados es obligatorio fijar mediante suturas de piel con nylon o seda 000

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Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

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En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimación, se debe adicionar línea arterial para medición de TA invasiva, si el paciente está inestable, esta línea es útil para tomar gases arteriales. La oximetría de pulso puede evidenciar episodios de desaturación de O2 . Las líneas en la arteria pulmonar (Swan Ganz) están indicadas si existe cardiopatía severa, inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrópicas. El gasto cardíaco, presión en cuña y mezcla venosa de oxígeno han de calcularse y tratarse en consecuencia.

En cuanto a los análisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulación y proteínas plasmáticas.

La administración de drogas inotrópicas debe considerarse cuando la reanimación ha sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera elección), los vasodilatadores están indicados solamente cuando se presenta hipertensión sistémica severa (nitroprusiato, mejor elección).

Guías Específicas de Reanimación:
Paciente < 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria.
a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer)
b. Reponga déficit de proteínas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)
Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ.
a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial.
b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad.
c. Puede necesitar soporte inotrópico.
Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa.
a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinámica.
b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de líquido.
Pacientes que no responden a fuidoterapia.
a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock.
b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original

Monitorización del Manejo Inicial

Presión Sanguínea debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es
confiable como indicador de vólemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistólica.
Pulso si el pulso está lleno y además < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de líquido. En ancianos y pacientes con enfermedades cardíacas, el pulso no refleja perfusión adecuada
Diuresis el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la reanimación con fluidoterapia. En pacientes no glucosúricos y no alcohólicos, esta medición refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluación válida, como por ejemplo: descartar obstrucción mecánica de la sonda o sistema colector.
EKG particularmente útil en pacientes >40 años y paciente con quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda.
Temperatura mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la temperatura corporal produce paro cardíaco.
Carboxihemoglobina está elevada en víctimas de incendio, en aquellos
pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.
Glóbulos Blancos sus valores iniciales están elevados reflejando estrés postraumático; no infección.
Electrolitos la única anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El Bicarbonato dependerá del balance ácido-base.
BUN-Creatinina anticipe valores normales al inicio, los cambios serán más evidentes en días subsecuentes.
Proteínas Plasmáticas anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina usualmente menor de 3g x dl.
Perfil de coagulación
TP, TPT, Plaquetas usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas están anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales.
Mioglobina
Urinaria mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño muscular). Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. (ver Capítulo 12)
Glucosa Sérica puede estar elevada como respuesta al estrés post- traumático.
Osmolaridad
Sérica y Urinaria expresan el status de deshidratación.
Gases Arteriales describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a fenómenos hipóxicos

El periodo de reanimación aguda posquemadura generalmente se extiende por unas 24-72 horas. Los cambios de líquidos corporales son rápidos. La determinación seriada de hematócrito, electrólitos séricos, osmolaridad, calcio sérico, glucosa y albúmina, nos dan una idea de que la reposición con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metabólica y la alteración de los gases arteriales, pueden ser indicadores de hipoperfusión por hipovolemia sostenida.

La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto urinario. Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor riesgo de padecer obstrucción tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura.

El sensorio normal; expresión de buena oxigenación cerebral y el llenado adecuado de los capilares periféricos, son indicadores clínicos adicionales de perfusión tisular adecuada. La monitorización invasiva hemodinámica con catéteres venosos centrales (Ej.: PVC), líneas arteriales y catéteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en ausencia de lesión inhalatoria severa. Se aconseja discreción y evaluación de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las líneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias térmicas.

Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas

Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas

Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa

Tratar inmediatamente cualquier trauma o condición concurrente
¡¡ NO DEJAR PARA LUEGO !!

Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de tratamiento ulterior

Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están indicadas

Curación de la Herida (primera curación no agresiva)

Control del dolor con medicación endovenosa

Profilaxis antitetánica según normas

No administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos

Monitorizar todos los parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente.

Parámetros a Monitorizar en un Paciente Quemado

Ingreso / Egreso Los ingresos continuarán en exceso sobre los egresos medidos (orina), por lo menos en los primeros días. Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen de la superficie de la herida y perdidas por evaporación difíciles de cuantificar.
Peso Corporal Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no a niveles prequemadura en la medida que el edema se moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal no es útil para reflejar volumen sanguíneo durante este periodo de transición. Si el peso aumenta se traduce en exceso de líquido y sales.
Presión Arterial Manténgase a un nivel que garantice perfusión adecuada (90mmHg media). En general el valor absoluto en el período pos-reanimación es afectado por mas variables que durante el período de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento metabólico deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe una cirugía grande o no exista forma de tomar presión no invasiva. Se puede utilizar esta vía para gases arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar fácilmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina.
Frecuencia del Pulso El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo
día este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin relación al volumen sanguíneo.
Temperatura Anticipe un aumento gradual de 1° a 2°C, sobre el valor normal (38°-39°C), debido al hipermetabolismo (aprox. al 3er día posquemadura; período de marea ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es común con la manipulación de la herida.
Diuresis Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a que una diuresis con carga de soluto aumentará la diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la excreción, reflejan cambios del status fisiológico y metabólico; la clave es hacer interpretación correcta.
EKG La monitorización continua de EKG está indicada en pacientes >45 años en alto riesgo. Los segmentos ST en general ayudan al diagnóstico de variaciones electrolíticas.
Gases Arteriales Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener tensión de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2 usualmente variarán dependiendo del balance ácido base.
Electrolitos Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente durante los primeros días durante la fase de grandes cambios de fluido.
pH,
Balance Ácido-Base El pH y el Balance ácido-básico deben ser monitorizados para evaluar la perfusión y evitar desviaciones excesivas de pH, particularmente alcalosis, que afectará el intercambio de oxígeno por la hemoglobina.
Urea y Creatinina Los cambios de urea en relación a la creatinina son útiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporación. Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el nitrógeno ureico en sangre, Es común ver un aumento pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas debido a lesión renal inicial por hipoperfusión.
Proteínas Plasmáticas Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la albúmina por encima de 2.5g x dl para mantener la presión oncótica.
TP, TPT y Plaquetas [panel de coagulación] monitorice estos parámetros si planifica debridamiento temprano. Use plasma fresco y plaquetas según requerimientos.

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