Helmintos

Dermatitis verminosa reptante

Agente causal
Ancylostoma caninum, A. braziliense, Uncinaria stenocephala, Gnatostoma spinigerum, A. tubaeforme, Bunostomum phlebotomum

Introducción
La geohelmintiasis denominada larva migrans cutánea o dermatitis verminosa reptante (DVR) es una entidad clínica que forma parte del complejo síndrome de las larvas migratorias cutáneas y viscerales.

Se define como una erupción autolimitada de la piel producida por larvas de nemátodos parásitos de diversos animales, cuyo huésped natural no es el hombre, por lo que no pueden completar en él su ciclo evolutivo.

Los agentes etiológicos predominantes son A. caninum y A. braziliense. Se ha comprobado que el primero puede alcanzar el tubo digestivo y producir el cuadro clínico conocido como enteritis eosinofílica, de la cual se han identificado más de 160 casos, la mayoría de ellos procedentes de Australia.

Distribución geográfica
La ancilostomiasis de caninos y felinos domésticos y silvestres es una zoonosis de distribución en regiones tropicales y subtropicales con temperatura alrededor de 29°C y humedad por arriba de 87%, aunque también puede presentarse en algunas zonas templadas. Predomina en Australia, Cuba, Brasil, EUA, Chile, Indonesia, Jamaica, Corea, Marruecos, México, Surinam, sur de Europa y sur y norte de África, donde se han realizado estudios que demuestran la alta endemicidad de la parasitosis en mascotas y en animales sin dueño, por lo que resulta evidente la existencia de informes médicos de larva migrans cutánea en seres humanos de estos países.

Fases de desarrollo y ciclo biológico
Los gusanos adultos presentan características morfológicas semejantes a las de las uncinarias de humanos y viven en el intestino delgado de caninos y felinos. Cada hembra oviposita de 10 000 a 20 000 huevos al día, aunque el número se reduce en infecciones intensas y después de los primeros meses de vida de los parásitos, cuyo promedio de longevidad es de 6 a 18 meses. Los huevos eliminados durante la defecación hacen eclosión bajo condiciones adecuadas de temperatura, humedad y aereación. Una vez que hacen eclosión los huevos y después de dos mudas (2 a 5 días), es posible encontrar casi en la superficie del suelo (aproximadamente a 1.5 cm de profundidad) larvas filariformes (L3), las cuales son las formas infectantes y pueden tener supervivencia de seis meses. Los huéspedes naturales se infectan por vías percutánea, oral y transmamaria; pero las larvas no pueden realizar su ciclo completo limitándose a migrar por las capas superficiales del tegumento.

Localización en el huésped
La localización más frecuente de las larvas L3 en el hombre es la piel; pero también se ha documentado su hallazgo en músculo esquelético, esputo e intestino delgado.

Mecanismo de infección y patogenia
El hallazgo, reconocimiento y penetración en el huésped de las larvas filariformes consiste en una serie de fases conductuales progresivas y dependientes de señales ambientales y del huésped como son vibraciones del suelo, aumento de temperatura, CO2 y suficiente humedad, contacto/calor del huésped y proteínas de la piel, entre otras.

La penetración de las larvas en el hombre es a través de la piel; pero no se descarta la vía oral.

Se ha establecido que la forma larvaria de A. caninum produce una cisteinproteinasa, una metaloproteinasa, una hialuronidasa y un factor inhibidor de la adhesión de neutrófilos activados, los cuales podrían explicar los mecanismos patogénicos involucrados en la penetración, la presencia de larvas viables en los tejidos, el elemento alérgico presente en la enteritis eosinofílica y una de las respuestas de evasión de la respuesta inmune. En los cortes histológicos de las áreas por donde migran las larvas se observan eosinófilos y células mononucleares.

Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico de la larva migrans cutánea es característico. Sin embargo, el período de incubacion es variable. Los signos y síntomas pueden presentarse durante el transcurso de la primera semana o hasta 50 días después de la exposición.

Los sitios anatómicos afectados con mayor frecuencia son pies, tobillos, glúteos, manos y tórax.

La lesión inicial consiste de una pápula rojiza y pruriginosa o una dermatitis inespecífica localizada en el sitio de penetración. El hallazgo típico de consultorio es el trayecto (túnel) serpinginoso indurado que hace relieve, único o múltiple, causado por la migración larvaria, con reacción inflamatoria que en raras ocasiones va más allá de la capa basal de la epidermis y crecimiento diario de 1 a 3 cm/día, marcado por prurito intenso, eritema y erupción vesiculosa. El rascado constante induce la aparición de costras y propicia infecciones bacterianas secundarias. Algunos pacientes presentan edema o dolor de la zona afectada. Sin tratamiento el trastorno puede autolimitarse y desaparecer al cabo de semanas o meses.

Se han descrito casos poco usuales de síndrome de Löffler y de foliculitis pustulosa. Es importante mencionar la frecuencia creciente de informes de enteritis eosinofílica causada por A. caninum.

Diagnóstico
El cuadro clínico usual, aunado al antecedente de contacto directo de la piel (o a través de ropa ligera) con suelos contaminados con excreta de perros o gatos en el hogar o sitios de recreo (playas, parques, cajas de arena) o trabajo, orientan al diagnóstico correspondiente.

La biopsia de piel, necesaria para identificar la especie del parásito involucrado, tiene poca utilidad práctica, además de que con cierta frecuencia es negativa debido a que la larva se encuentra un poco más adelante de la lesión visible.

Tratamiento

El medicamento de elección es el albendazol en dosis de 400 mg por día durante 3 a 5 días; también puede administrase ivermectina por vía oral, en dosis única de 200 mg/kg de peso.

Profilaxis
En zonas endémicas, es conveniente el tratamiento periódico de perros y gatos a partir de las 4 semanas de edad.

También conviene evitar el acceso de estos animales a las áreas de juego como playas y áreas de trabajo donde ocurra el contacto de la piel con el suelo.