Protozoos

Amibiasis extraintestinal

Agente causal
Entamoeba histolytica

Distribución geográfica
La amibiasis extraintestinal está estrechamente relacionada con la presencia de amibiasis intestinal aguda o crónica. Pero en términos generales la amibiasis cutánea se observa con más frecuencia en niños y las complicaciones de la amibiasis hepática en adultos. Sin embargo, esta última ha disminuido considerablemente en México.

Fases de desarrollo
A pesar de que para establecerse en tubo digestivo Entamoeba histolytica tiene como forma infectante habitual al quiste tetranucleado, en las infecciones extraintestinales, ya sea por autoinfección o heteroinfección, la forma que se establece y produce daño es el trofozoito, que mide de 10 a 60 mm de diámetro, con un núcleo que presenta endosoma central y cromatina distribuida regularmente en la membrana nuclear.

Localización en el huésped
La amibiasis extraintestinal producida por Entamoeba histolytica se puede observar como amibiasis cutánea de localización perianal o perineal, abdominal y, aunque raro, en parrilla costal. La amibiasis hepática y las diferentes localizaciones consecutivas a la ruptura del llamado absceso hepático amibiano pueden ser pulmonar, renal o cerebral, entre otras.

Mecanismo de transmisión
Cuando Entamoeba histolytica se establece en la pared intestinal y ha producido lesiones ulcerosas en botón de camisa y cuello de botella, puede erosionar la muscularis mucosa y perforar la serosa, originando peritonitis o. por proceso de adherencia, con los tejidos de la pared abdominal, producir fístula hacia el exterior y establecerse en la pared anterior del abdomen. Por proceso de erosión de los vasos sanguíneos de la pared intestinal, las amibas alcanzan la circulación portal y se establecen en el hígado, donde originan amibiasis hepática con sus diferentes complicaciones, como pueden ser que el absceso se rompa hacia la cavidad peritoneal o retroperitoneo y surja peritonitis generalizada o localizada, respectivamente; puede fistulizarse hacia el exterior por la parrilla costal, establecerse en la piel y originar amibiasis cutánea. Los abscesos del lóbulo izquierdo del hígado pueden romperse en el pericardio y producir taponamiento cardíaco. Otra complicación es que por adherencia al hemidiafragma derecho se rompan en la cavidad pleural o pulmones, produciéndose drenaje y vaciamiento al exterior por vías respiratorias. Finalmente, las amibas pueden alcanzar la circulación mayor y distribuirse por vía hematógena a prácticamente cualquier tejido del organismo, pulmonar, cerebral o renal.

Entamoeba histolytica, también en forma de trofozoito se puede establecer en piel ya sea por autoinfección o heteroinfección, originando amibiasis cutánes. Excepcionalmente se puede observar amibiasis mucocutánea de la mucosa nasal y piel contigua, producida por autoinoculación debido al rascado de la zona perineal en pacientes con amibiasis intestinal aguda y posterior rascado de la mucosa nasal. Finalmente la localización genital en homosexuales o individuos con prácticas sexuales anormales, debida a irritación y arrastre mecánico de trofozoitos con el pene.

Manifestaciones clínicas
Las alteraciones anatomopatológicas originada por Entamoeba histolytica a nivel tisular, son desencadenadas en primera instancia por la acción lítica de las diferentes enzimas producidas por el parásito y por la reacción de tipo antígeno anticuerpo que ocurre ante su presencia, observándose tejido necrótico y tejido friable de límites poco precisos y hacia la periferia de la lesión ocurre un proceso inflamatorio agudo y crónico.

Las manifestaciones clínicas que origina E. histolytica, dependen de la localización y su evolución, ya que, como ocurre en la amibiasis hepática el tamaño de la lesión es importante ya que produce hepatomegalia dolorosa, fiebre no muy elevada, astenia, adinamia, deterioro del estado general, hipomovilidad del hemitórax derecho y palidez de tegumentos. La ruptura del absceso hepático amibiano a cualquiera de los sitios ya mencionados dará el cuadro clínico característico de la zona o tejidos afectados.

La amibiasis cutánea se caracteriza por la presencia de úlceras de bordes regulares o irregulares bien definidos, son sangrantes, dolorosas, de crecimiento rápido y con tendencia o profundizar; una localización frecuente es la mucocutánea genital del lactante, con lesiones que abarcan genitales, tejidos próximos y glúteos.

Diagnóstico
Para el diagnóstico de la amibiasis extraintestinal se utilizan métodos parasitoscópicos directos e indirectos, así como inmunológicos y de gabinete.

Los métodos directos tienden a demostrar la presencia del agente etiológico en los productos obtenidos de las lesiones del paciente; así, por ejemplo, en la amibiasis cutánea o mucocutánea el examen directo al microscopio del material obtenido por rascado de los bordes de la úlcera sospechosa de amibiasis cutánea, o del material obtenido mediante punción biopsia o punción evacuadora de un absceso hepático amibiano si es que dicho método está indicado. También puede recurrirse al cultivo de éstos mismos productos en medios especiales, como el de huevo-sangre para aislamiento inicial del parásito, aunque éste método se utiliza muy poco y se ha limitado a laboratorios de investigación.

El estudio histopatológico de biopsia obtenida de los bordes de la lesión está indicado cuando la observación directa es negativa.

Los métodos inmunológicos disponibles para el diagnóstico de la amibiasis extraintestinal son de gran ayuda, pudiendo ser cualitativos y cuantitativos en la detección de inmunoglobulinas específicas presentes en el suero del paciente. Entre las primeras, la contrainmunoelectroforesis se sigue empleando con resultados adecuados, y entre los segundos, la hemaglutinación indirecta, la inmunofluorescencia indirecta y el método de ELISA son los más recomendables por estar bien estandarizados.

Entre los métodos de gabinete, los estudios radiológicos simples y con medio de contraste son de utilidad para determinar la localización y el tamaño de la lesión, sobre todo a nivel hepático, empleándose la centellografía, la gammagrafía, la ultrasonografía y la tomografía. Éstos métodos también se emplean para determinar la evolución de la lesión cuando se instituyen medidas terapéuticas.

Tratamiento
Para el tratamiento de la amibiasis extraintestinal se deberán usar drogas que actúen contra los parásitos a nivel tisular, es decir, que se absorban y se distribuyan por los diferentes órganos y tejidos de la economía.

Las drogas de elección para estas localizaciones son las dehidroemetina y el metronidazol, que alcanzan buenas concentraciones hepática y cutánea. También pueden emplearse otros derivados imidazolínicos como el tinidazol, zecnidazol y ornidazol, entre otros.

PROFILAXIS
La profilaxis se fundamenta en el control adecuado de excretas, evitando el fecalismo al ras del suelo; la higiene personal y de los alimentos son hábitos que deben recomendarse y ser observados por la población, así como acudir al médico tan pronto se presenten casos de disentería, sobre todo en lactantes, par evitar tanto la amibiasis cutánea como la hepática.