TUBERCULOSIS ÓSEA Y ARTICULAR

Es el conjunto de manifestaciones patológicas secundarias a la lesión de las estructuras óseas y articulares del aparato locomotor por el bacilo tuberculoso. En la tuberculosis osteoarticular sólo se han encontrado Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo tuberculoso es un germen aeróbico, ácido alcohol resistente, cuya mul tiplicación es lenta (10 a 20 horas).

HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
Etapa inicial
Corresponde a la penetración y a la fijación del bacilo de Koch en el organismo virgen (aéreo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto está representado por el complejo primario: chancro de inoculación, ganglio satélite y linfáticos aferentes. Esta fase puede permanecer muda clínicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona con una hipersensibilidad a la tuberculina.

Etapa secundaria
Ocurre enseguida o después de un intervalo variable. Se trata de una diseminación hematógena, a partir del complejo primario o por una reinfestación, responsable de las localizaciones viscerales. En esta etapa puede aparecer la artritis, sobre todo en el niño y el adulto joven, presentando episodios de bacilemia.

Etapa terciaria
Se presenta tardíamente en ocasión de una reinfestación, contaminando de nuevo el organismo o por la reactivación de un foco tuberculoso hasta entonces latente. La infección de las estructuras osteoarticulares por vía hematógena parece ser la más frecuente.

PERFIL EVOLUTIVO DE LA OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA

Fase inicial
a. La sinovitis tuberculosa es la forma más frecuente, con implantación del bacilo tuberculoso en los pliegues de reflexión de la sinovial; el paso de sinovitis a osteoartritis es lento y progresivo, con una evolución de duración media de 5 años.

b. La implantación ósea es menos frecuente, se trata de osteítis metafiso-epifisaria. La contaminación de la cavidad articular es secundaria a la destrucción del cartílago y la contaminación de la sinovial es secundaria a la afección de la articulación.

c. La implantación mixta es la afección simultánea de la sinovial ósea y corresponde a lo que en clínica se denomina como formas graves y floridas, con manifestaciones de toxiinfección, que destruyen y afectan a todos los componentes articulares.

Fase de plena evolución
Todas las estructuras de la articulación están afectadas: la sinovial forma absceso; el hueso presenta geodas, con pus que evoluciona hacia la caverna; el cartílago se destruye por isquemia y por invasión de la sinovitis bacilar. La destrucción de los medios de unión, capsula y ligamentos produce inestabilidad y la alteración del eje.

Fase de reparación
Se presenta uno o dos años más tarde, si la osteoartritis no recibe tratamiento. Se caracteriza por reabsorción del absceso, retracción de partes blandas y fístulas, actitud viciosa articular y anquilosis secundaria a la destrucción ósea y del cartílago. Así se pone en evidencia el polimorfismo del cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO

El primer obstáculo es que el paciente acuda al médico; se ha estimado un tiempo promedio de 18 meses y obviamente en este lapso evoluciona el deterioro de la articulación.

Cuadro clínico
Período inicial

Periodo de estado

Evolución y complicaciones

Datos de laboratorio

Signos radiográficos
Fase inicial:

Fase de plena evolución:

Fase tardía

Tomografía axial computarizada
Precisa la severidad de las alteraciones osteocartilaginosas; es excelente para detalle óseo.

Resonancia magnética nuclear
Es de gran utilidad para analizar las partes blandas y las relaciones anatómicas de abscesos y fístulas. Además orienta a la toma temprana de biopsia de la sinovitis tuberculosa o de una lesión osteocondral.

Centellografía gallium 67 ósea
Es de utilidad para el diagnóstico temprano de la localización articular y el reconocimiento de localizaciones multifocales.

Punción articular
El líquido es de aspecto citrino o xantocrómico en la etapa inicial; amarillo, lechoso o sanguinolento y de mal olor en la etapa de plena evolución. El líquido es de tipo inflamatorio rico en proteínas y de celularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan los polinucleares neutrófilos.

Biopsia articular
En la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopía. Puede complementar los resultados bacteriológicos negativos y es positiva en el 87% de los casos. No hay qué iniciar tratamiento antituberculoso a ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir las tomas hasta obtener un resultado confiable.

De acuerdo con los datos previamente expuestos los recursos diagnósticos son:

TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoartritis tuberculosa es: general, antituberculoso, conservador y quirúrgico.

Tratamiento general
Requiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la higiene tanto ambiental como personal, orientación respecto a la alimentación hiperproteica y sobre algunas adicciones como el alcoholismo.

Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incómodo, se debe estimular al paciente a que persevere y no lo interrumpa o suspenda. Fomentar continuamente el apego al tratamiento.

Tratamiento antituberculoso
Para conocer los alcances y limitaciones de los antifímicos en la osteoartritis tuberculosa debemos contestar algunas interrogantes:

¿Cuáles son las bases del éxito del tratamiento antituberculoso?

¿Cuáles son los obstáculos para la curación de la infección tuberculosa osteoarticular?

¿Cuál es el antituberculoso que en forma única puede curar la enfermedad?

¿Cuáles son las modificaciones que pueden sufrir los bacilos?

¿Qué caracteriza a las variables?

¿Qué caracteriza a las mutaciones?

¿Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente para cualquiera de los tres antituberculosos primarios?

¿Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente a la vez a los tres antituberculosos?

¿De qué depende el número de antituberculosos que incluye un esquema?

¿Cuál es la indicación para el empleo de tres antituberculosos de primera línea?

¿Cuál es la indicación para los antituberculosos secundarios (de segunda línea)?

¿Cuáles son los elementos para elegir el esquema antituberculoso?

¿Hay que establecer el diagnóstico de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento antituberculoso?

¿La toxicidad a los antituberculosos?

Al iniciar el tratamiento antituberculoso se debe

Resumen y conclusiones
La esterilización del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duración del tratamiento, antituberculoso recomendado es de doce meses promedio en el caso de los problemas osteoarticulares.

Cuando se requiere confirmar el diagnóstico de tuberculosis, la biopsia articular debe de realizarse antes de dos meses de tratamiento.

Los estudios bacteriológicos han demostrado que se desarrolló resistencia a los antituberculosos en el curso del tratamiento de la osteoartritis en el 3% de los pacientes.

Tratamiento conservador de la osteoartritis tuberculosa

El tratamiento quirúrgico comprende:

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