DOLOR LUMBAR

Cuando el hombre adquiere la categoría de Homo erectus, la columna vertebral y los miembros pélvicos y torácicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros se ven sometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen la prensión como función principal.

El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvas lordóticas, una cervical y una lumbar y una cifosis torácica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura erecta. Es así como la columna lumbar se constituye en zona de choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor.

EPIDEMIOLOGÍA

En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se menciona que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas industrias. Otros autores han informado cifras similares: 51 a 80%. En la clínica de columna del Hospital General de México se observó un 84.1% con dolor lumbar; correspondió el 78.3% al sexo femenino. El dolor lumbar ocurre en las más diferentes edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que sea regla absoluta que estén relacionadas con la industria pesada. Se ha informado su presencia en adolescentes, en atletas jóvenes, odontólogos (al parecer relacionado con su trabajo), en trabajadores que manejan grúas, oficinistas, enfermeras, los que se exponen a vibraciones intensas y muchos otros más.

Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días por año; la incapacidad promedio es de 36 días y el 29% de la población laboral suspende sus funciones por esta causa.

El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital General de México SSA), presente en todas las edades, en ambos sexos y en una amplia variedad de ocupaciones sin que domine en el grupo de trabajo pesados. Representa no sólo un problema clínico sino terapéutico, laboral y económico de la mayor importancia.

ETIOLOGÍA

Es tan amplia la gama de problemas relacionados con la producción de dolor lumbar, que se le considera como síndrome doloroso lumbar o síndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas más frecuentes son:

Congénitas
Aquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele, espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con génitas, tropismo facetario, sacralización de la quinta lumbar y otras más.

Traumáticas
Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas, luxaciones uni o bifacetarias o intersomática

Infecciosas
Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.

Mecánico-posturales
Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetría de miembros pélvicos, basculación pélvica, otras.

Inflamatorias
Espondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis inflamatoria.

Degenerativas
Espondilartrosis, osteoartrosis.

Metabólicas
Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia.

Tumorales
Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad: mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.

Circulatorias
Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canal raquídeo

Hematológicas
Anemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células falciformes de hemoglobina C.

Ginecológicas
Dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.

Urológicas
Litiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales

Psiconeurosis
Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR

La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de dos vértebras entre sí, más los elementos de unión como disco, ligamentos, cápsulas, etc; todos ellos tienen inervación sensitiva al dolor, por lo que cualquiera de éstas estructuras puede ser el sitio en donde se origine o localice el dolor.

La International Association for Study of Pain define al dolor como "sensación desagradable, experiencia emocional asociada con un actual o potencial daño tisular que se describe en los términos de la lesión". Existen diferentes mediadores que intervienen en la producción de dolor como son los neuropéptidos sustancia P y la CGRP (calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que son terminaciones nerviosas sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyas funciones son señalar la presencia de elementos químicos o físicos nocivos o desarrollar una baja respuesta al umbral del dolor y liberar péptidos y otras sustancias neuromoduladoras, modulándose así el proceso inflamatorio y la reparación del tejido. La transmisión del dolor depende de tres factores: la llegada de un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y periféricos que exageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de un sistema de control (SNC). En éstos tres elementos se basa la teoría de las compuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entre transmisión no nociceptiva y las líneas aferentes nociceptivas, siendo la base la sustancia gelatinosa.

Existen diferentes teorías en cuanto a la patogénesis de la lesión nerviosa a nivel local, como son:

DIAGNÓSTICO

Al paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa preestablecido, lógico y razonado, para evitar que su problema pase a constituirse en algo crónico y rebelde al tratamiento.

Para lograr ésto se deberá contar con:

En la exploración física deberán tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y por lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para ésto ayudan la inspección, palpación y percusión. Se evaluarán de manera muy precisa los arcos de movilidad, la fuerza motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas de neurotensión superior e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram, etc. Así también pruebas para evaluar la región sacroiliaca como la de Patrick, Gaenslen, Ericksen y otras.

Los estudios de gabinete deberán ser iniciados con placas simples en proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5, estando el paciente de pie y descalzo.

A continuación, se podrán solicitar radiografías dinámicas, mielografías, tomografía lineal, tomografía computada y resonancia magnética; de ser necesario, gammagrafía ósea.

Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, deberán ser solicitados de manera razonada y de acuerdo a la posible causa del dolor lumbar. Otro estudio es la electromiografía para determinar el grado de lesión nerviosa y poder hacer un pronóstico en cuanto al grado de recuperación esperado.

TRATAMIENTO

Se deberá individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el padecimiento es agudo o crónico y de ser posible determinar el origen y grado de la lesión.

En la fase aguda se deberán indicar reposo, antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares y de pendiendo de la causa, se indicarán otras medidas. Dentro del tratamiento medicamentoso el uso de ácido acetil salicílico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos y otros está documentado, así como también los relajantes musculares del tipo diazepam y algunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunque existen otros que los rechazan, por lo que su uso deberá ser de acuerdo a la experiencia y criterio propios.

El uso de soportes y corsé en algunos pacientes darán resultados altamente satisfactorios, así como el uso de implementos para las diferentes posiciones y actividades laborales, escolares o recreativas.

Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se encuentra el programa de educación para la columna cuyo objetivo es que el paciente se ayude a sí mismo. Este programa deberá contar con ejercicios de piso, de natación, aeróbicos (bicicleta, caminata, bajo impacto), de relajación y un programa de posturas.

Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, las corrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). La acupuntura y la masoterapia, cuando son realizadas por expertos y no por charlatanes, darán resultados alentadores.

El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes con compresión nerviosa, con sintomatología rebelde al tratamiento con servador, o que presentan alteraciones sensitivas o motoras progresivas. El objetivo consistirá en descomprimir el tejido neural y mantener estable la columna vertebral.

Existen en la actualidad procedimientos quirúrgicos de invasión mínima, como la aplicación de quimopapaína por vía percutánea, la disquectomía percutánea manual o automatizada, la disquectomía laparoscópica y la aplicación de esteroides intradiscales por vía percutánea, siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos para solucionar cierto tipo de problemas.

CLÍNICAS DEL DOLOR

Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patología aguda a una crónica. Puede convertirse en una enfermedad de difícil tratamiento, rebelde a muchas de las indicaciones médicas, afectando con ésto de forma importante al individuo en su esfera biosicosocial, por lo que la implementación de clínicas especializadas en el tratamiento del dolor deberá ser una prioridad puesto que en su estructura se tendrán todos los especialistas involucrados en ésta patología, para así dar la mejor de las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la sintomatología dolorosa lumbar.

 

 

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