Hospital General de Culiacán

Estudio del Paciente Oftalmológico
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INTERROGATORIO

La principal causa de error diagnóstico en medicina es la realización incompleta del interrogatorio y la falta de exploración meticulosa del enfermo; por ello es de vital importancia la elaboración de una buena historia clínica aun cuando el motivo de consulta del paciente sea exclusivamente por sintomatología ocular. El interrogatorio se efectúa generalmente de manera dirigida, es decir, se hace hincapié en aquellos datos heredofamiliares, patológicos y no patológicos que se relacionan directamente con la patología ocular.

Ficha de identificación. La edad del enfermo permite orientar el diagnóstico hacia ciertos padecimientos y descartar otros debido a su baja frecuencia o incluso inexistentes. Así, el retinoblastoma debe considerarse como primera posibilidad diagnóstica ante un paciente pediátrico con evidencia de tumor intraocular, a diferencia del adulto donde las posibilidades etiológicas incluyen al melanoma y metástasis de carcinomas extraoculares. El sexo del paciente es relevante principalmente porque se asocia con diferentes incidencias de enfermedades, como por ejemplo, la mayor frecuencia de artritis reumatoide en mujeres hace que el síndrome de ojo seco y las escleritis tengan un notorio predominio por el sexo femenino. Por otra parte existen padecimientos hereditarios asociados al cromosoma X, por ejemplo, el daltonismo, los cuales serán observados únicamente en varones.

Antecedentes no patológicos. El origen y sitio de residencia permiten sospechar ciertas enfermedades endémicas como es el caso de la oncocercosis y tracoma al sur de la República Mexicana. Asimismo, el medio ambiente donde vive el individuo puede indicar factores de riesgo como por ejemplo, la mayor incidencia de pterigión en poblaciones con alta exposición al sol. La ocupación de la persona es importante no solamente como orientación a padecimientos de origen laboral como es la mayor incidencia de lesiones corneales en soldadores, sino también como parámetro esencial para la decisión del tipo de rehabilitación visual que requiere cada paciente (lentes de armazón, de contacto, lente intraocular, cirugía refractiva, etc.).

Antecedentes patológicos. Es necesario hacer especial énfasis en las enfermedades sistémicas más frecuentes que tienen manifestaciones oftalmológicas, como son: diabetes mellitus, hipertensión arterial, colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, espondiloartropatías) y alteraciones tiroideas. Actualmente es importante investigar si el paciente es seropositivo para el virus de la inmunodeficiencia humana o tiene factores de riesgo, debido al alarmante incremento de esta patología que tiene múltiples y frecuentes manifestaciones oculares generalmente secundarias a infecciones oportunistas. Los antecedentes perinatales son relevantes principalmente cuando existió parto pretérmino debido al mayor riesgo de sufrir retinopatía del prematuro. La utilización actual y previa de drogas y medicamentos es otro aspecto imprescindible del interrogatorio ya que existen infinidad de reacciones secundarias oculares, por ejemplo: el uso de metanol, arsénico, talio, mercurio, plomo, inhibidores de la monoaminoxidasa y etambutol producen neuritis óptica; el dinitrofenol y los corticoesteroides provocan catarata; las sales de oro, colirios de plata, fenotiazinas, amiodarona y cloroquina forman depósitos a nivel de córnea y cristalino; la cloroquina, además de que se acumula en el epitelio corneal desencadena una retinopatía a nivel macular de tipo dosis dependiente. Finalmente, es de rutina indagar sobre el diagnóstico previo de errores refractivos, tipo de rehabilitacion visual empleada, medicamentos tópicos utilizados y el antecedente de intervenciones quirúrgicas oculares o perioculares y la aplicación de láser.

Antecedentes heredofamiliares. Existen algunos padecimientos oftalmológicos con cierta tendencia familiar como el glaucoma primario de ángulo abierto y otros con patrones hereditarios más definidos como la retinosis pigmentaria, el retinoblastoma y algunas distrofias corneales y retinianas.

Padecimiento actual. El primer dato a investigar y que debe mantenerse siempre en cuenta es el motivo de consulta del paciente, ya que a menudo el síntoma primario no está relacionado con hallazgos importantes ulteriores de la exploración que ameritan un tratamiento prioritario. Es importante delimitar la localización de la molestia, sus irradiaciones y asociación a otros eventos, su posible causa, tiempo de evolución, número de episodios semejantes previos y tratamientos recibidos, tanto médicos como no médicos y la respuesta del enfermo a estos.

SEMIOLOGÍA
Las manifestaciones oculares pueden agruparse de la siguiente manera: sensitivas, sensoriales, de aspecto exterior y astenópicas.

MANIFESTACIONES SENSITIVAS

Dolor. Puede ser espontáneo o desencadenado por la palpación; difuso cuando se refiere a todo el globo ocular o localizado a esclera, córnea, párpado, órbita o vía lagrimal. El ojo es una estructura con una exquisita sensibilidad por lo cual el dolor puede llegar a ser muy intenso y acompañarse de manifestaciones sistémicas como: náusea, vómito, mareo, cefalea, postración y choque por reacción vagal.
Ardor. Traduce irritacion de la superficie externa del globo ocular (conjuntiva y córnea); cuando es intenso produce blefaroespasmo (contractura sostenida del músculo orbicular de los párpados).
Sensación de cuerpo extraño. Tambien es secundaria a la irritación de las membranas externas del ojo. Puede ser ocasionada por la presencia real de un cuerpo extraño o por la lesión derivada de este aun cuando ya no esté presente o incluso puede existir la sensación en ausencia del cuerpo extraño y esto se debe a la alteración inflamatoria del epitelio corneoconjuntival.
Fotofobia. Es la hipersensibilidad desagradable a estímulos luminosos. Generalmente es debida a procesos inflamatorios intraoculares del segmento anterior del ojo, a un incremento súbito de la presión intraocular, a lesiones corneales o bien secundaria a midriasis farmacológica.
Sensación de resequedad. Habitualmente debida a una disminución en la cantidad de lágrimas como sucede en el síndrome de Sjögren, o bien a una calidad deficiente de las misma como es el caso del síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular y blefaritis crónicas.
Escozor. Frecuentemente encontrado en padecimientos alérgicos como la conjuntivitis primaveral o procesos irritativos del borde palpebral como sucede en las blefaritis crónicas.
Lagrimeo. Es debido a un estímulo del sistema nervioso central (llorar) o periférico, generalmente de tipo irritativo localizado al segmento anterior del ojo. Ambos provocan una mayor producción de lágrima. Debe ser diferenciado de la epífora, que se refiere a la salida de la lágrima por los bordes palpebrales y no por su drenaje normal que es la vía lagrimal.
Cefalea. Síntoma frecuente asociado a padecimientos oftalmológicos, generalmente secundario a errores refractivos. Cuando es ipsilateral al ojo afectado, la causa son problemas inflamatorios como el glaucoma agudo, herpes zoster oftálmico o vasculares como la migraña.

MANIFESTACIONES SENSORIALES
Son debidas a alteraciones en la función de la visión o a fenómenos de la percepción visual.

Disminución súbita de la agudeza visual unilateral. Se presenta en traumatismos que lesionan la vía visual o provocan hemorragia intraocular o lesionan estructuras como la retina, el cristalino y la córnea; neuritis óptica, oclusión de arteria o vena central de la retina, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y glaucoma agudo.
Disminución súbita de la agudeza visual bilateral. De pronóstico grave para la función visual y la vida del paciente, se observa en intoxicaciones sistémicas, ingestión de metanol, neuritis óptica, tumoración intracraneal o lesión traumática de la vía visual.
Disminución progresiva de la agudeza visual. Puede ser uni o bilateral y lo más frecuente es que se trate de un error refractivo; sin embargo, deben investigarse otras causas como las secundarias a la opacificación de los medios transparentes del ojo: edema corneal o cicatriz corneal (leucoma), hipopión (nivel que se forma en la cámara anterior del ojo por el acúmulo de células inflamatorias), catarata (opacificación del cristalino), vítreo turbio por células o restos hemáticos, fibroplasia retrolental, neoplasias intraoculares y desprendimiento de retina. Otras causas a considerar son lesiones directas a la retina sensorial o nervio óptico.
Alteraciones del campo visual. La visión periférica puede perderse de manera concéntrica como sucede en el glaucoma, o bien por lesiones localizadas (escotomas) secundarias a traumatismos, alteraciones vasculares o inflamatorias de la retina sensorial.
Miodesopsias. Es la visualización de puntos negros en el campo visual. Por lo general son móviles y pueden ser únicos o múltiples. Corresponden a condensaciones de la trama vítrea o acúmulos celulares a nivel del espacio vítreo.
Metamorfopsias. Es la percepción distorsionada de las imágenes tanto en forma como en tamaño. Se presenta cuando existen alteraciones en la zona de visión central (mácula), desprendimientos de retina y en algunos fenómenos vasculares del tipo de la migraña.
Fotopsias. Percepción de destellos luminosos también conocidos como fosfenos. Se deben a un estímulo irritativo o traccional de la retina sensorial como sucede en los desprendimientos de retina y padecimientos inflamatorios, o bien a fenómenos de origen vascular como la hipertensión arterial aguda y la migraña.
Discromatopsias. Se refiere a las alteraciones en la percepción de los colores por lesión o ausencia de los fotorreceptores especializados en la captación del color (conos) como sucede en el daltonismo, o por densidad de medios que disminuyen la captación del color original como es la visión amarillenta en pacientes con cataratas muy avanzadas con gran concentración de pigmento.
Adaptación defectuosa a la oscuridad. Debido a disminución en el número de fotorreceptorres para el blanco y negro (bastones) como es el caso de la retinosis pigmentaria, o a alteraciones menos severas del metabolismo de la retina sensorial como sucede en la deficiencia de vitamina A.
Diplopia. Es la percepción doble de los objetos. Generalmente se debe a alteraciones del paralelismo ocular (estrabismo).

MANIFESTACIONES DE ASPECTO EXTERIOR

Ojo rojo. Puede ser debido a una hemorragia subconjuntival secundaria a traumatismo o asociada a hipertensión arterial o a la hiperemia vascular conjuntival y/o escleral secundaria a fenómenos irritativos tanto externos (conjuntivitis, escleritis) como internos (uveítis anterior, glaucoma agudo).
Otras pigmentaciones del globo ocular. Adelgazamientos esclerales permiten la visualización del tejido uveal oscuro produciendo una coloración azulada. La irritación crónica conjuntival, por ej., en pacientes con conjuntivitis alérgica, se acompaña de depósitos conjuntivales de pigmento que forman arcos o anillos perilímbicos (alrededor de la unión del epitelio transparente corneal con la conjuntiva) de color café. En individuos de edad avanzada se presenta una opacificación periférica corneal en forma de arco o anillo conocida como arco senil. Los nevos producirán depositos localizados de pigmento cuando son adquiridos y si se observa crecimiento de los mismos debe sospecharse la posibilidad de melanoma conjuntival. Una tinción frecuente a nivel escleral es la asociada a bilirrubinemia en casos de hepatitis (ictericia).
Leucocoria. Se refiere a la visualización blanquecina del espacio pupilar. Debe diferenciarse de los leucomas (opacificación corneal). Se debe a catarata, inflamación intraocular severa, endoftalmitis, retinoblastoma y desprendimientos de retina entre otros.
Exoftalmos. Es la protrusión anormal del globo ocular en la órbita. Traduce patología orbitaria. Una causa frecuente es la orbitopatía distiroidea.
Desviación ocular. Debida generalmente a alteraciones en los músculos extraoculares (estrabismo). Otras causas son alteraciones de la órbita por fracturas, desplazamiento por masa orbitaria o de tipo congénito.

MANIFESTACIONES ASTENÓPICAS

Son causadas por el esfuerzo visual cercano (lectura) y se deben a fatiga del músculo ciliar en el fenómeno de acomodación, generalmente en pacientes mayores de 40 años de edad. Consisten en cefalea frontal, sensación de resequedad ocular, ardor y sensación de pesadez palpebral.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL

Examina la función retiniana en tres aspectos: sentido de las formas o percepción de la forma y figura de los objetos, sentido de los colores y sentido luminoso.

SENTIDO DE LAS FORMAS: Tiene dos variedades: la vision central o macular que provee la máxima agudeza visual y se explora como visión lejana y cercana; y la visión periférica derivada de las imágenes captadas por fuera de la zona de visión central (mácula) y se conoce como campo visual.

Visión central lejana. También conocida como agudeza visual. Se explora en cada ojo por separado, cubriendo el otro ojo y mirando a una distancia de 6 metros en una cartilla o pantalla los objetos de tamaño decreciente (optotipos) que se le muestren y si distingue la figura menor se dice que tiene la unidad de visión, el 100% o 20/20, expresión numérica del tamaño de la imagen y la distancia que le separa del observador, es decir, que el paciente vio a 20 pies o 6 metros el optotipo 20, que es el más pequeño perceptible a esa distancia. Si el sujeto percibe sólo el optotipo 200 tiene un 10% de la visión normal, ya que a 20 pies vio un optotipo 200 que normalmente se ve a 200 pies o 60 metros. Si el individuo no percibe ni el optotipo más grande, se le muestran a 1m de distancia los dedos de la mano y si es capaz de distinguirlos se considera su agudeza visual de "cuenta dedos a 1m"; si no los ve y solamente percibe el movimiento se clasifica su agudeza visual como "percepción de bultos o movimiento de mano"; si no aprecia lo anterior entonces se le proyecta una luz en distintas direcciones si señala adecuadamente la procedencia se dice que "percibe y proyecta la luz"; si esto no sucede se considera un ojo ciego o amaurótico. Un método fácil para discriminar si la baja agudeza visual es secundaria a un defecto de refracción corregible con lentes o si se trata de una lesión orgánica (por ej., catarata, lesión retiniana, etc.) es pedirle al paciente que vea a través de una tarjeta en la cual se ha hecho una perforación con un alfiler (agujero estenopeico) y si mejora la visión se puede considerar como un error refractivo principalmente. Por lo contrario, si no hay ninguna diferencia se debe pensar en posibles causas orgánicas de baja agudeza visual. Si la visión se explora con lentes o mediante el agujero estenopeico se denomina capacidad visual.
Visión central cercana. Se explora solicitando a la persona que vea una cartilla de figuras, letras, texto impreso, números, etc. a una distancia de 40cm y anotando la imagen más pequeña que se alcanza a ver con nitidez. Si solamente se aprecian claramente las más grandes se considera que el paciente tiene "vista cansada" (presbicia).
Visión periférica. Corresponde al área visual que tiene cada ojo cuando mira un objeto que ocupa el eje visual y cuya imagen se proyecta en la fóvea (fijación central). Se explora de manera aproximada pidiendo al paciente que cubra uno de sus ojos y mire fijamente al ojo del explorador situado frente a él a 60cm (el explorador debe tener cerrado el ojo correspondiente al mismo lado al que se cubrió el enfermo); paso seguido se le pide al paciente que notifique el momento en el cual percibe la mano del médico que se desplaza lentamente de afuera hacia adentro. Si el paciente tiene un campo visual normal debera coincidir el momento de su percepción con la del explorador. La maniobra se completa para los 360 grados o bien, por cuadrantes. Este método nos da una idea aproximada del campo visual "por confrontación" y si el paciente presenta zonas de no percepción se considera que tiene un escotoma o una reducción del campo visual que deberá ser cuantificada de manera más precisa mediante un campímetro lo cual es competencia del especialista.
Sentido de los colores. Se determina haciendo ver al paciente unas madejas coloreadas (madejas de Holmgren) cuyos colores van del verde pálido al rojo intenso pidiéndole que identifique los colores; un método más preciso y práctico es el de las tablas de Ishihara o Stilling que son láminas impresas con múltiples puntos de colores progresivamente cambiantes y en las que un sujeto normal debe ser capaz de distinguir una cifra o una figura.
Sentido luminoso. Se determina midiendo el tiempo que tarda en adaptarse la vista a variaciones amplias de intensidad luminosa y requiere del empleo de aparatos especiales denominados "adaptómetros" fuera del alcance del médico y oftalmólogo general.

EXPLORACIÓN ORGÁNICA

Comprende el examen externo de los anexos oculares (párpados,vía lagrimal), músculos extraoculares (movimientos oculares) y globo ocular. Esta exploración tiene matices especiales dada la pequeñez y complejidad de las estructuras oculares por lo cual se requiere de un equipo mínimo de exploración que consta de una lámpara de bolsillo, una lupa y un oftalmoscopio directo.

MOVIMIENTOS OCULARES
La exploración de los músculos extraoculares se inicia con la determinación de la posición primaria de la mirada. Para ello se le solicita al paciente que fije su mirada en un punto central lejano y se ilumina de manera dirtecta y de frente con la lámpara de bolsillo; el reflejo luminoso que se produce en la superficie anterior del ojo (córnea) coincide con el centro pupilar cuando existe paralelismo ocular. Si el ojo se desvía hacia adentro (endotropia) el reflejo luminoso corneal en ese ojo será excéntrico hacia afuera; por lo contrario, si el ojo se desvía hacia afuera (exotropia) el reflejo corneal se encontrará desplazado hacia adentro. Las desviaciones oculares pueden ser monoculares o de ambos ojos en forma alterna y pueden acentuarse en cierta posición de la mirada (estrabismo paralítico) o mantenerse constantes (estrabismo concomitante o no paralítico).

Una maniobra sencilla para descubrir desviaciones es el "pantalleo alterno" que consiste en ocluir un ojo en forma rápida y alterna de manera que pueden observarse con mayor detalle los movimientos de desviación al mantener la fijación central en cada uno de los ojos.

ANEXOS Y GLOBO OCULAR
La cara anterior de los párpados, las cejas y las pestañas se observan directamente sin mayor dificultad, así como la posición y movimiento de los parpádos y las características de la hendidura palpebral, a través de la cual podemos apreciar de manera gruesa a la conjuntiva bulbar, córnea, iris y pupila. Asimismo, nos permite valorar el paralelismo ocular dependiendo de la simetría del reflejo corneal luminoso. La cara posterior del párpado inferior (conjuntiva tarsal y fondo de saco inferior) se examina deprimiendo el párpado inferior y se solicita al enfermo que vea hacia arriba. Para la observación de la conjuntiva bulbar superior se le pide al paciente que vea hacia abajo y se tracciona el párpado superior hacia arriba. Para la adecuada exploración de la conjuntiva tarsal superior y el fondo de saco superior es necesario evertir el parpado superior y para ello se realiza la siguiente maniobra: se le pide al sujeto que dirija su mirada hacia abajo sin apretar los párpados, acto seguido se toman las pestañas del párpado superior entre el índice y el pulgar de la mano diestra jalando suavemente hacia afuera y adelante de manera que se separe ligeramente del globo ocular; posteriormente el pulgar de la otra mano empuja al párpado superior hacia abajo a nivel del borde tarsal superior y al mismo tiempo la mano derecha lleva el borde libre del párpado sobre el pulgar izquierdo en un movimiento de semicírculo que permite evertir el párpado sin mayor molestia para el paciente. Es importante examinar la relación que guarda el globo ocular con el reborde orbitario mirando de perfil al enfermo para determinar si está muy prominente (proptosis o exoftalmos) o hundido (enoftalmos). Un modo aproximado de medirlo es mediante una regla de plástico transparente: se le pide al paciente que fije su mirada al frente y el observador se sitúa de perfil y coloca el cero de la regla a nivel del reborde orbitario externo midiendo la distancia que existe hasta el vértice corneal de cada ojo; normalmente esta medición fluctúa entre 15 y 18mm. Una forma más exacta de medir la prominencia ocular es mediante un exoftalmómetro. A continuación se evalúa la tension ocular. Para ello se le solicita al enfermo que dirija su mirada hacia abajo y se palpa a través del párpado superior la tensión o resistencia a la presión digital que tiene cada globo ocular. La tensión ocular por apreciación digital se considera normal cuando ofrece una resistencia similar a la que tienen los ojos del médico explorador. Este es un procedimiento grueso, aunque con cierta experiencia se llegan a detectar variaciones amplias de la tensión ocular. Un método más exacto de medirla es mediante el empleo de un tonómetro. Posteriormente, se explora a simple vista o con ayuda de la lámpara de bolsillo el aspecto de la conjuntiva (color, textura, vasos, hidratación, etc) y fondos de saco. En una conjuntiva de aspecto "seco" o con lagrimeo escaso es conveniente determinar el grado de humedad. Esto se logra a través de la prueba de Schirmer que consiste en la colocación de una tirita de papel filtro de 5 x 25mm de longitud en el borde palpebral inferior con un extremo en contacto con el fondo de saco conjuntival inferior. Transcurridos 5 minutos se mide la extensión húmeda de la tirilla; normalmente debe medir de 10 a 15mm y si es menor se considera como criterio para establecer el diagnóstico de síndrome de ojo seco. La córnea se explora mediante la lupa y la lámpara de bolsillo; básicamente es necesario valorar su transparencia y la presencia de cuerpos extraños, erosiones y opacidades. Esta evaluación la realiza el especialista mediante la lámpara de hendidura (biomicroscopía). Un método muy útil para descartar la presencia de una erosión a nivel corneal es la aplicación de una tirilla impregnada de fluoresceína en el fondo de saco inferior; si existe desepitelización corneal esta zona se teñirá de verde. En pacientes con mala agudeza visual en quienes se sospeche astigmatismo elevado como es el caso del queratocono, es importante evaluar la forma de la córnea; esto se explora solicitando al paciente que mire hacia abajo y en forma lateral se observa la depresión que forma el borde corneal sobre el párpado, el cual debe ser redondeado; en el caso de queratocono se apreciará una deformación crónica. La cámara anterior (espacio formado entre la córnea y el iris que contiene al humor acuoso), al igual que la córnea, se explora en cuanto a su transparencia y profundidad. El acúmulo de células puede formar un nivel visible en la cámara anterior, cuando consiste de células inflamatorias es de color blanco y se denomina hipopión; cuando se acumula sangre se le llama hipema y se aprecia de color rojo oscuro. La profundidad de la cámara anterior se evalúa mediante la lámpara de bolsillo la cual se coloca tangencialmente al ojo del paciente y se observa la sombra del receso angular del lado opuesto como un espacio semilunar el cual será cercano al borde pupilar en cámaras estrechas y por el contrario, muy pequeño y limitado al receso angular en cámaras amplias principalmente en pacientes afacos (operados de catarata sin lente intraocular) y en el glaucoma congénito. Es muy importante determinar la profundidad de la cámara anterior cuando se planea realizar dilatación farmacológica de la pupila (midriasis) ya que si la cámara es estrecha existe la posibilidad de provocar un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado. Al iris se le estudia básicamente el diámetro pupilar y su reflectividad. A través de la pupila pueden llegar a detectarse alteraciones en la transparencia del cristalino o vítreo lo cual se conoce como leucocoria. Ejemplos de ello son una catarata o la presencia de retinoblastoma.

REFLEJOS PUPILARES
La simetría pupilar puede estar alterada dando lugar a anisocoria en padecimientos oculares (sinequias de iris a cristalino secundarias a uveítis), alteraciones del sistema nervioso central (tumor intracraneal) o por efectos farmacológicos de midriáticos, mióticos y ciclopléjicos. Se exploran con una lámpara de mano iluminando de frente uno de los ojos; la pupila de ese ojo disminuye su diámetro por contracción del esfínter pupilar (miosis) y se conoce como reflejo fotomotor que depende de la integridad de las vías aferentes y eferentes del mismo ojo. Sin embargo, las vías eferentes se decusan parcialmente hacia ambos ojos y es por esto que la iluminación de un ojo determina la miosis del contralateral; se conoce como reflejo consensual y traduce integridad de las vías aferentes del primero y de las eferentes del segundo. De igual manera se produce miosis paralelamente a la convergencia (movimiento medial simultáneo de ambos ojos en la visión cercana) debido a las relaciones autónomas que unen la inervación motora extraocular y la iridiana.

OFTALMOSCOPÍA DIRECTA
Permite estudiar los medios transparentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino y vítreo) y el fondo ocular. En ocasiones es necesario dilatar la pupila para obtener un mayor campo de exploración; sin embargo, siempre debe evaluarse la profundidad de la cámara anterior previo a la instilación de cualquier medicamento midriático. La midriasis farmacológica se obtiene con la aplicación de fenilefrina al 10% y ciclopentolato al 1% o tropicamida; no es necesario ni recomendable utilizar atropina ya que su efecto puede mantenerse hasta más de una semana. Se instila una gota en cada ojo y a los 15 minutos se vuelve a valorar la reactividad pupilar; si existe midriasis media o aún se observa cierto reflejo pupilar se administra otra gota en cada ojo. Una vez obtenida una midriasis adecuada se procede a realizar la oftalmoscopía directa de la siguiente manera: se toma el oftalmoscopio directo abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el dedo índice sobre el disco de cambio de las lentes correctoras que permiten un adecuado enfoque; el explorador se sitúa frente al enfermo llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, de tal manera que evite quedar cara a cara con el individuo sometido a exploración oftalmoscópica. Se le solicita al paciente que dirija su mirada por encima del hombro del médico y de esta forma se facilita la visualización de la papila o disco óptico que es de un color amarillo rosado, más claro hacia el sector temporal que no tiene vasos que se ven hacia el centro donde se localiza la excavación fisiológica. A la papila se le estudia su forma, color, contorno, emergencia de los vasos y excavación. Posteriormente se evalúa la retina circundante, la cual debe tener un color anaranjado y a dos diámetros papilares en dirección temporal se localiza la mácula como una mancha amarillo oscuro, sin vasos y con una zona central de intenso brillo que corresponde a la fóvea (zona de visión central fina y de percepción al color). Partiendo del nervio óptico se exploran los vasos de la retina (arteria y vena central de la retina) que se dirigen de la parte nasal de la papila hacia el sector temporal superior e inferior y el sector nasal superior e inferior y así sucesivamente hasta la periferia de la retina; sin embargo, existen multiples variantes anatómicas normales de la emergencia vascular. Las arteriolas se distinguen de las vénulas por tener un color rojo más vivo y un reflejo luminoso que ocupa la tercera parte de su superficie; la relación arteria-vena es de 3:4 y siguen un trayecto semejante. El oftalmoscopio directo también es útil para evaluar las membranas externas (con la lente de +20 dioptrias), iris y cristalino (con +10) y vítreo (entre 0 y +10).