Conjuntiva
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ANATOMÍA

La conjuntiva es una membrana mucosa transparente constituida por epitelio poliestratificado columnar, tejido conectivo laxo y tejido linfoideo. Cubre la cara posterior de los párpados (conjuntiva palpebral o tarsal) y se continúa sobre la cara anterior del globo ocular (conjuntiva bulbar) hasta la periferia de la córnea (limbo). Forma dos fondos de saco con gran cantidad de células mucosas: uno superior y otro inferior y dos cantos: externo e interno donde se forma un repliegue conocido como carúncula que contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y serosas.

FUNCIÓN

Aporta la capa más interna de la película lagrimal, es decir, la capa mucosa que está en contacto directo con los epitelios corneales y conjuntivales; la capa media es la acuosa proveniente de la glándula lagrimal y la más externa es la lipídica producida por las glándulas de Meibomio del párpado. Además, la conjuntiva es considerada como una barrera entre el globo ocular y el medio ambiente.

SEMIOLOGÍA

La conjuntiva presenta variados signos clínicos solos o combinados como son:

a) Hiperemia.
Es el aspecto de ojo rojo secundario a la dilatación de los vasos conjuntivales; esta puede ser difusa como sucede en la mayor parte de las conjuntivitis infecciosas, o localizada como sucede en casos de epiescleritis nodulares.
b) Quemosis o edema conjuntival.
Es el acúmulo de líquido en el espacio intersticial; se presenta frecuentemente en procesos alérgicos y puede llegar a ser tan severo que impida el cierre adecuado de los párpados.
c) Secreción.
Es la producción anormal de secreciones oculares externas tales como la lágrima, componentes plasmáticos (fibrina), debris epitelial y células inflamatorias. Puede tener distintas características como son serosa (frecuente en conjuntivitis virales), mucoide (asociadas a conjuntivitis alérgicas), mucopurulenta o purulenta (características de conjuntivitis bacterianas).
d) Membranas y pseudomembranas.
Se forman a partir de células necróticas y exudados ricos en fibrina que se adhieren a la superficie ocular; las pseudomembranas afectan únicamente las capas superficiales del epitelio mientras que las verdaderas membranas abarcan hasta el estroma conjuntival por lo cual cuando son removidas dejan una zona cruenta sangrante. Se presentan tanto en infecciones severas virales como la queratocon-juntivitis epidémica como en conjuntivitis de origen bacteriano secundarias a Corynebacterium diphtheriae, Pneumococcus sp. y Staphylococcus aureus. También se observan en el síndrome de Stevens-Johnson.
e) Folículos.
Son acúmulos de células linfoides que se presentan característicamente en infecciones virales, toxicidad por medicamentos tópicos o infección por Chlamydia tracomatis. Se observan como pequeñas prominencias redondeadas, grisáceas y rodeadas de vasos. Es normal encontrar folículos en el fondo de saco en niños.
f) Papilas.
Son levantamientos de la mucosa conjuntival a expensas de infiltrado inflamatorio estromal y en etapas crónicas se agregan depósitos de colágena. Cada papila es de bordes rectos, separados entre sí por hendiduras y con vasos sanguíneos centrales; generalmente se localizan en la conjuntiva tarsal dando un aspecto "en embaldosado". Se presentan en procesos alérgicos, asociadas al uso de lentes de contacto y en la irritación crónica secundaria a cuerpo extraño.
g) Granulomas.
Son masas rojizas, circunscritas, de diversos tamaños, localizadas generalmente en los fondos de saco. Se forman por irritación crónica y están constituidas por células gigantes o epitelioides. Se presentan en sarcoidosis, tuberculosis, reacción crónica a cuerpo extraño, chalazión, etc.
h) Linfangiectasias.
Son la dilatación de los vasos linfáticos y se aprecia como un levantamiento o "quiste" transparente que se moviliza junto con la conjuntiva bulbar.
i) Flicténulas.
Son pequeñas vesículas blanco-rosadas localizadas al centro de un área hiperémica generalmente cercana al limbo. Se presentan frecuentemente en niños y adultos jóvenes como respuesta alérgica a un antígeno bacteriano del Staphylococcus aureus o del Mycobacterium tuberculosis.
j) Epidermalización.
Es la transformación del epitelio conjuntival por irritación severa crónica a una forma de epitelio queratinizado que se aprecia de color blancogrisáceo y de aspecto opaco por la ausencia de lubricación mucoide.
k) Cicatrización.
Es el depósito de colágena y fibrosis de la conjuntiva secundario a quemadura química o destrucción tisular autoinmune (síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular). Forma bandas de tejido que une a los párpados con la conjuntiva (simblefaron) que distorsionan la arquitectura y función normal ocular.
l) Hemorragia.
Es la extravasación aguda de sangre en la conjuntiva bulbar. Se asocia a conjuntivitis virales y a hipertensión arterial sistémica.
m) Cambios de coloración.
Pigmentaciones localizadas se relacionan a nevos, melanosis, melanoma. La irritación crónica (alérgica o por instilación crónica de medicamentos tópicos) produce un característico depósito café en la conjuntiva bulbar. La anemia provocará un aspecto pálido y la ictericia dará el clásico color amarillento.
n) Concreciones.
Es la formación de aglomerados de calcio en la conjuntiva. Se observan de color blanquecino bien circunscritas y se asocian a blefaroconjuntivitis crónicas y pinguéculas.

PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS INFECCIOSOS

A. Conjuntivitis bacteriana aguda.
Muy contagiosa, generalmente bilateral y caracterizada por abundante secreción mucopurulenta o purulenta. Habitualmente no cursa con dolor aunque sí con ardor y sensación de cuerpo extraño ocular, edema palpebral y aglutinamiento matutino de las pestañas debido al acúmulo de la secreción conjuntival. La secreción es de color amarillento o verdoso y la hiperemia conjuntival es prominente en los fondos de saco. Cuando la infección es severa se pueden presentar membranas y pseudomembranas. Los gérmenes patógenos comunmente encontrados son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae; el tratamiento incluye medidas higiénicas de prevención (lavado frecuente de manos, utilización de pañuelos desechables, etc) y la aplicación de un antibiótico tópico de amplio espectro (cloramfenicol, neomicina-polimixina, sulfacetamidas, etc.) por 7 días en forma de gotas cada 2 a 3 horas durante el día y ungüento por la noche. No está indicado el uso concomitante de esteroide tópico ya que enmascara la evolución natural de la enfermedad e interfiere con la adecuada respuesta del huésped ante la infección. Una forma severa, poco frecuente desde que se utiliza ampliamente el metodo de Credé (anteriormente nitrato de plata al 2% y actualmente gotas tópicas de antibiótico de amplio espectro), es la oftalmia neonatorum producida por Neisseria gonorrhoeae, la cual se presenta a las 48 a 72 horas postparto con abundante secreción amarillenta, quemosis e intenso edema palpebral; la inflamación es tan severa que produce ulceraciones corneales que tienden a la perforación. En casos en que se sospeche infección gonocócica es necesario además del tratamiento tópico, la administración sistémica de antibióticos como es una dosis única intramuscular de 250mg de ceftriaxona o bien, cefixima 400mg vía oral. Si existe alergia a las penicilinas y cefalosporinas, puede utilizarse eritromicina 2g por día dividida en 4 dosis. Con el fin de efectuar un lavado constante de la secreción se recomienda instilar en forma tópica solución acuosa de penicilina cristalina a dosis de 10 000 UI/mL cada 5 minutos durante una hora y posteriormente cada 15 minutos por el resto del día, seguido por cada hora en los días subsecuentes hasta completar 8 días de tratamiento.

B. Conjuntivitis bacteriana crónica.
Padecimiento frecuente, de más de 2 semanas de duración, recurrente, que se ha asociado al uso de lentes de contacto, cosméticos, prótesis oculares, dacriocistitis y blefaritis. Se caracteriza por hiperemia moderada, secreción escasa mucoide o mucopurulenta y molestia ocular de predominio matutino. A la exploración se pueden apreciar folículos, papilas y secreción escasa pegajosa. Los microorganismos más frecuentemente aislados son: Staphylococcus aureus y Moraxella lacunata, otros menos comunes son E. coli, Proteus, Haemophilus influenzae y Branhamella catarralis. El tratamiento consiste en eliminar la causa de la cronicidad (cambio de cosméticos, desinfección de lentes de contacto, aseo palpebral en caso de blefaritis, etc) y la aplicación de antibiótico tópico de amplio espectro de igual manera que se trata una forma aguda. Si las molestias persisten a pesar de que el paciente lleve a cabo un tratamiento adecuado deberá practicarse un frotis y cultivo del fondo de saco conjuntival y determinar la sensibilidad a antibióticos.

C. Conjuntivitis por Clamidias.
La Chlamydia trachomatis produce tres tipos de padecimientos conjuntivales: conjuntivitis de inclusión, tracoma y conjuntivitis oculoglandular. La conjuntivitis por inclusión es secundaria a la infección ocular por clamidias provenientes del cervix o uretra en forma directa a través del canal del parto o por contacto sexual, e indirecta por contaminación de albercas. En el recién nacido se manifiesta como una conjuntivitis aguda mucopurulenta con hiperemia intensa, quemosis y formación de pseudomembranas; se distingue de la oftalmia neonatorum gonocócica porque se presenta en forma más tardía al parto (5 a 12 días postparto). En el adulto produce una conjuntivitis folicular crónica caracterizada por cuadros recurrentes de hiperemia ocular, secreción mucopurulenta, fotofobia y ocasionalmente edema palpebral. Clínicamente se observa infiltración inflamatoria y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior, folículos y se asocia a queratitis puntiforme superior; puede cursar con infiltrados subepiteliales corneales y en etapas crónicas se manifiesta un micropannus (vascularización superficial de la córnea) superior.El tracoma es una conjuntivitis crónica infecciosa que en etapas tardías de la enfermedad produce necrosis tisular y cicatrización conjuntival que distorsiona la arquitectura y función normal de la conjuntiva, córnea, párpados y sistema lágrima l llegando a la ceguera en casos no tratados en forma oportuna. A pesar de ser una de las causas de ceguera prevenible más frecuente en el mundo, en nuestro medio se presenta solamente en algunas regiones del sur de la República Mexicana. El tracoma se caracteriza por ser prácticamente asintomático en etapas iniciales y el diagnóstico se efectúa mediante la observación de dos o más de los siguientes signos clínicos: folículos en conjuntiva tarsal superior, cicatrización conjuntival, pannus vascular y folículos límbicos que cuando se necrosan producen una depresión conocida como "pits de Herbert". La conjuntivitis oculoglandular es una inflamación de tipo granulomatoso asociada a linfadenopatía de inicio agudo que se presenta en el linfogranuloma venéreo. Se caracteriza por hiperemia conjuntival moderada, sercreción, fotofobia, ardor y la presencia de nódulos linfoideos preauriculares o submandibulares. Además, el paciente cursa con malestar general, fiebre, anorexia y cefalea. Clínicamente se aprecian granulomas conjuntivales en el fondo de saco inferior que llegan a ulcerarse así como edema palpebral superior severo que ocasiona ptosis. Deben descartarse otras causas del síndrome oculoglandular de Parinaud como son tularemia, sífilis, esporotricosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad por rasguño de gato, tuberculosis y sarcoidosis.
El tratamiento para estas tres entidades debe mantenerse de 3 hasta 6 semanas y es a base de tetraciclina oral 250mg 4 veces al día, doxiciclina oral 100mg una vez al día o bien, minociclina 100mg una vez al día vía oral. En casos de embarazo y edades pediátricas se recomienda eritromicina 500mg vía oral 4 veces al día y a dosis de 40mg/Kg/día para neonatos. Además, se debe aplicar tratamiento tópico en forma de gotas y ungüento de tetraciclina, eritromicina o sulfacetamida.

D. Conjuntivitis virales.
Generalmente son de tipo agudo, autolimitadas, muy contagiosas (se presentan en forma de epidemias) y bilaterales. Se manifiestan por ardor, ojo rojo, fotofobia y lagrimeo; clínicamente presentan hiperemia conjuntival intensa, escasa secreción acuosa o mucoide, folículos abundantes en el fornix inferior y en algunos casos, se acompaña de linfadenopatía preauricular y/o afección corneal (queratitis punteada superficial). La conjuntivitis epidémica secundaria a adenovirus y virus coxsackie puede cursar con pseudomembranas o múltiples hemorragias conjuntivales. Las enfermedades virales de la infancia como sarampión, paperas y varicela también presentan afección queratoconjuntival, así como la mononucleosis infecciosa y la infección por virus herpes simple y zoster. En la mayor parte de los casos no se requiere de tratamiento ya que se autolimitan al cabo de 14 días; sin embargo, en ocasiones es necesario el tratamiento sintomático mediante lubricantes oculares, colirios astringentes o vasoconstrictores y analgésicos orales. Lo más importante es la prevención de la infección a otros individuos a través del reforzamiento de medidas higiénicas como el lavado frecuente de las manos y evitar también el contacto directo.

PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS NO INFECCIOSOS

A. Conjuntivitis alérgica.
Condición inflamatoria ocular bilateral, crónica y recurrente, que se presenta predominantemente en la infancia y con mayor incidencia en el sexo masculino. Las exacerbaciones se asocian a ciertas estaciones del año (donde el nombre de "primaveral") en las cuales se supone que existe una mayor cantidad de alergenos en el medio ambiente; por ejemplo, el polen de las plantas. Estos pacientes frecuentemente presentan historia personal o familiar de atopia. El síntoma principal es el prurito ocular intenso, además de secreción mucoacuosa matutina, fotofobia severa y lagrimeo. Clínicamente se observa intensa hiperemia y quemosis conjuntival bulbar, presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal, secreción mucoide abundante, ocasionalmente se observan infiltrados eosinófilos a nivel de limbo que se conocen como "puntos de Trantas" y en etapas crónicas se aprecia acúmulo de pigmento en conjuntiva bulbar y opacificación corneal secundaria a queratopatía punteada. Es frecuente que estos pacientes presenten una sobreinfección debido al contacto de las manos con estructuras oculares por el prurito incontrolable. Se ha demostrado presencia de eosinófilos e inmunoglobulina IgE; sin embargo, el diagnóstico es esencialmente clínico. El tratamiento se divide en medidas preventivas, paliativas y antiinflamatorias.
Las medidas preventivas se orientan a evitar la exposición directa al sol, utilización de visera y lentes oscuros; el tratamiento sintomático se basa en la aplicación de fomentos fríos, lubricantes y vasoconstrictores tópicos y el uso de antihistamínicos orales. Como antiinflamatorios tópicos en etapas agudas se emplean cursos cortos de esteroides. Los estabilizadores de células cebadas (cromoglicato de sodio) y antihistamínicos tópicos tienen efecto a largo plazo. Generalmente estos pacientes presentan mejoría importante en la intensidad y frecuencia de los episodios al alcanzar la adolescencia.

B. Conjuntivitis flictenular.
Inflamación conjuntival unilateral o bilateral asimétrica mediada por un fenómeno de hipersensibilidad a antígenos derivados de Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis. Se presenta generalmente en edades pediátricas y los síntomás principales son sensación de cuerpo extraño, ardor y lagrimeo. Clínicamente las flicténulas se presentan como lesiones blanquecinas, redondas, elevadas, a nivel del limbo, de 1-2mm de diámetro y rodeadas de hiperemia conjuntival localizada. Se asocian a blefaroconjuntivitis por estafilococo y a cuadros crónicos de faringoamigdalitis estafilocócica. El tratamiento debe orientarse hacia la erradicación del foco estafilocócico mediante antibióticos tópicos o sistémicos, aseo palpebral y esteroides tópicos.

C. Conjuntivitis de contacto.
Incluye reacciones alérgicas y toxicidad por medicamentos tópicos, cosméticos y picaduras de insectos. Característicamente los pacientes presentan edema palpebral, ardor, lagrimeo y prurito. Clínicamente se observa dermatitis asociada en la piel palpebral y periocular, hiperemia y quemosis conjuntival con folículos tarsales abundantes. El tratamiento es la suspensión inmediata del agente agresor, compresas frías, esteroides tópicos y antihistamínicos orales en casos severos.

D. Conjuntivitis asociadas a alteraciones inmunológicas e inflamatorias cutáneas.
Dentro de este rubro se agrupa a la conjuntivitis asociada a dermatitis atópica, acne rosacea y conjuntivitis ampollosas (síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide, epidermolisis bulosa). El penfigoide cicatricial ocular es una conjuntivitis crónica bilateral y progresiva que afecta a individuos mayores de 60 años y con predominio en el sexo femenino. Se caracteriza por metaplasia y fibrosis epitelial progresiva que ocasiona queratinizacion y formación de tejido cicatrizal que distorsiona eventualmente la arquitectura normal ocular y palpebral. Inicialmente se manifiesta por lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, ardor y se observa hiperemia y engrosamiento conjuntival. En etapas tardías se presenta queratoconjuntivitis sicca, simblefaron, queratitis punteada, entropion, distriquiasis y ceguera por leucomas vascularizados corneales. El diagnóstico definitivo es mediante histopatologia y el tratamiento consiste en lubricantes oculares y esteroides tópicos. En etapas activas se recomienda el uso de esteroides sistémicos, dapsone o ciclofosfamida. El síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor) afecta de manera severa a la mucosa conjuntival. Inicialmente se presenta hiperemia conjuntival con abundante secreción mucopurulenta y edema palpebral intenso. Posteriormente se forman membranas y pseudomembranas conjuntivales y finalmente se forma tejido de cicatrización, simblefaron, leucomas corneales vascularizados y distorsión de las estructuras oculares y palpebrales, con afección importante de la visión. El tratamiento es paliativo a base de esteroides tópicos, lubricante y remoción del tejido de neoformación; sin embargo, el pronóstico depende de la severidad del fenómeno y de la utilización temprana de inmunosuporesores y esteroides sistémicos.

TUMORACIONES BENIGNAS

A. Quiste dermoide.
Probablemente de origen congénito, está formado por una pared de epitelio poliestratificado que en su luz contiene moco, material oleoso y pelos. Se localiza generalmente en el ángulo superointerno de la conjuntiva bulbar y puede extenderse profundamente hacia la órbita. Su tratamiento es quirúrgico con cuidado de no romper el quiste ya que el material de su interior desencadena una fuerte reacción local a cuerpo extraño.
B. Quiste de inclusión.
Epitelio conjuntival invertido que forma un quiste lleno de moco. Generalmente se forma posterior a una intervención quirúrgica con inadecuado afrontamiento de los bordes conjuntivales o un traumatismo.
C. Papiloma.
Neoplasia epitelial benigna más frecuente de la conjuntiva asociada a infección viral por papilomavirus. Se presenta como una neoformación coraliforme con queratinización superficial en algunos casos. Estas lesiones deben resecarse y valorar los bordes quirúrgicos ya que tienden a recurrir y en ocasiones presentan malignización.

NEOPLASIAS MALIGNAS

A. Carcinoma intraepitelial.
Neoplasia epitelial conjuntival maligna más frecuente que no traspasa el límite de la membrana basal, de donde su buen pronóstico. Clínicamente se observa como un masa gelatinosa, plana, vascularizada y queratinizada, localizada en el limbo y que puede invadir córnea. Su tratamiento es quirúrgico y frecuentemente se presentan recidivas.
B. Carcinoma epidermoide.
Masa blanquecina o rosada, prominente, vascularizada y localizada al limbo. Puede ser de arquitectura papilomatosa y presentar queratinización marcada. Su tratamiento es quirúrgico.
C. Nevo.
Neoplasia más frecuente de la conjuntiva. Lesión congénita de color café y en ocasiones con quistes que corresponde a nidos de células derivadas de melanocitos. Se asocia a una elevada frecuencia de malignización. Su tratamiento es observación, y si se modifica su apariencia o tamaño se recomienda la resección y estudio histopatológico.
D. Melanosis primaria adquirida de la conjuntiva.
Proliferación de melanocitos intraepiteliales con la formación de múltiples parches de pigmento café-negruzco en la conjuntiva. El 20-30% se transforma en melanoma por lo que se recomienda su excisión quirúrgica completa al momento de su aparición.
E. Melanoma.
Deriva de la melanosis adquirida primaria, de un nevo o puede presentarse "de novo" hasta el 30-40% de los casos. Clínicamente se caracteriza por una masa pigmentada y vascularizada a nivel conjuntival; a veces es indistinguible de un nevo por lo cual es necesario realizar una excisión completa y amplia de la lesión para su estudio histopatológico. Si presenta invasión intraocular u orbitaria el manejo es la enucleación o excenteración.