3. OPERACIONES
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES
ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS
Estas operaciones tienen
como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar
las deformidades de la columna y la compresión o laceración
secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión
pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas
produciendo alteraciones neurológicas como síndromes dolorosos,
motores y disfunción de los esfínteres. Además de las
lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones
vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia
de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes
las herniaciones del disco intervertebral y los tumores espinales.
La columna vertebral
puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía
posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-lateral).
Figura
No. 32. Posición para Laminectomía
Figura
No. 33 Hernia discal
a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco
3.1 OPERACIONES
PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL
3.1.1 Vía
Posterior: Laminectomía
Para abordar el canal
vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los elementos
del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca
la apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina
se habla de laminectomía.
Objetivo:
Decomprimir el tejido
nervioso y resecar la lesión en su totalidad.
Técnica:
Paciente en posición
de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas
-
Cuando
la intervención va a realizarse en la región cervical el
paciente puede colocarse en posición sentado según la decisión
del cirujano
-
Realizamos
asepsia y antisepsia
-
Infiltramos
de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina
-
Practicamos
una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos
(aponeurosis, ligamentos, músculos paraventrales)
-
Realizamos
hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación
-
Disecamos
los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector
de Cobb o cinceles
-
Resecamos
la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva
de doble acción exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia
en los bordes del hueso con cera
-
Disecamos
el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo
con cotonoides el saco dural
-
Exponemos
el saco dural y las raíces posteriores
-
Utilizando
micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho
de nervio y separador de raíz exploramos el saco dural y las raíces
nerviosas
-
Extirpamos
la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado
o tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas
Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulación
bipolar
-
Cuando
la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares)
colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos
fraccionados utilizando pinzas mosquito
-
Bajo
visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre
protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo
hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con
láminas de gelfoam
-
Una
vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos
revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos
-
Suturamos
la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo
y la piel
-
Colocamos
apósitos y tela adherente sobre la herida
-
Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio
quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas .....kelly, portagujas, pinzas
disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam.
-
Disectores:
cinceles, Cobb
-
Separadores:
Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom
-
Cizallas:
Rectas y anguladas
-
Gubias:
Rectas y curvas (Lexel)
-
Kerrison:
Rectas y anguladas
-
Biotomos
(Alligator): Rectos y angulados
-
Microinstrumentos
-
Suturas:
duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel:
Dexon 2-0
Vicryl 2-0
Seda 2-0
Figura
No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.
3.1.2 Vía
Anterior
Cuando las lesiones
que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio
anterior del canal vertebral debe considerarse esta vía de abordaje.
Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se
la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados
y osteofitos que comprimen la médula espinal y las raíces
cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para segmentos
torácicos y también lumbares.
Figura
No. 35 Laminectomía
A) Disección
tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión
de la duramadre C) Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación
del tumor E) Sutura de duramadre
Objetivo:
a) Decomprimir el tejido
nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados
de la ....cresta iliaca, del peroné o de una costilla.
Técnica:
-
Paciente
en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada
con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme
-
Bajo
anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región
cervical y de la región pélvica
-
Incisión
transversal lateral cervical
-
Disección
de plastima y el esternocleidomastoideo
-
Disección
del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y
pinza de disección larga y sin dientes
-
Exposición
del paquete vasculo nervioso y glándula tiroides, esófago
y traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson
-
Disección
de los músculos largos del cuello
-
Exposición
de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales
-
Identificamos
el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el espacio
intervertebral como reparo para el control radiológico intraoperatorio
-
Una
vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico
incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral
-
Extirpamos
el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar
el ligamento vertebral posterior
-
Medimos
la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del
trepano de Cloward
-
Fijamos
el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos
vertebrales entes de
introducir
el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral
-
Con
curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos,
osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen el tejido
nervioso
-
Tomamos
el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano
osteotomo de Cloward
-
Montamos
el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral
-
Revisión
de la hemostasia
-
Sutura
por planos en la región cervical y pélvica
-
Apósitos
y vendajes
Figura
No. 36 Hernia discal cervical
Instrumental:
a. Instrumental de Cloward
-
Separador intervertebral de Cloward
-
Calibrador
de profundidad
-
Conductor
del trepano
-
Trepano
(osteotomo) Cloward
-
Impactador
de Injerto
-
Martillo
Figura
No. 37 Operación de Cloward
A) Posición
e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión
del anillo del disco.
Figura
No. 38 Operación de cloward
A) Incisión
en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto
D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición
del injerto
b. Equipo Laminectomía
c. Succionador
d. Coagulador monopolar y bipolar
e. Microscopio
Nota:
para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior,
se realiza el abordaje a través de una toracotomía, resecando
una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta
exponer la columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar
y la unión toraco lumbar por vía anterior se realiza el abordaje
a través de una incisión instrumental de cirugía general.
