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Admisión y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos

Dr. Vinko Tomicic
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Introducción

Las demandas de servicios médicos tales como la medicina crítica son probablemente los que más a menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y los proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar algunas definiciones éticas para distribuir equitativa y eficientemente los recursos disponibles.

La mayoría de los médicos opinan que los beneficios que otorgan las unidades de cuidados intensivos deberían ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones médicas reversibles, es decir, que tienen una "perspectiva razonable de recuperación".

El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad que los aqueja existe desde hace por lo menos 100 años. Sin embargo, esto no fue aceptado hasta el nacimiento de las primeras unidades de quemados y los centros de trauma en la década de los 40. El estímulo para este cambio fue inicialmente de tipo administrativo, ya que el cuidado de los pacientes podía ser hecho más eficientemente agrupando al personal especializado y los equipos adecuados en un recinto apropiado.

Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan examinado las indicaciones y los resultados de los cuidados en estas unidades. Además, es difícil clasificar a los pacientes adecuadamente. Por ejemplo, Kraiss y cols. evaluaron 196 pacientes que fueron sometidos a endarterectomía carotídea durante un periodo de dos años y no hallaron diferencias significativas en los resultados ni complicaciones entre el grupo admitido a UCI y aquellos que fueron enviados a salas de cuidados habituales.

En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crítica condujo al National Institute of Health a señalar que la práctica clínica ha conducido a expandir las indicaciones de admisión a las unidades de pacientes críticos. Posteriormente la sociedad de medicina crítica emite una guía de recomendaciones en relación a los criterios de admisión y alta desde estas unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos y tecnologías han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor costo. Además, al mismo tiempo que las demandas aumentan, la capacidad de satisfacerlas se restringen debido al inadecuado reembolso, al crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta de personal. Por este motivo, cada vez toma mayor importancia el definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades.

Muchas instituciones de salud han respondido a este desafío con la creación de unidades de cuidados intermedios, que no son más que unidades de menor complejidad o de descarga que sean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten a las necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades pueden reducir los costos, optimizar el uso de las unidades de cuidados intensivos, evitar las readmisiones y disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria.

Roger Bone, en un análisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desde estas unidades, enfatizó la necesidad de contar con métodos objetivos para identificar a aquellos pacientes que podrían ser manejados en unidades menos complejas y sin ir en desmedro de los resultados. Además, poder identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de presentar malos resultados como potenciales admisiones a unidades de mayor complejidad.

Metas y objetivos

El primer paso para desarrollar criterios de admisión a UCI, sería desarrollar un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de estas unidades de aquellos que no lo harán. Algunos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio más importante para determinar el acceso a estas unidades por sobre otras consideraciones como las económicas y legales, que si bien también son de importancia, pero secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se debería responder antes de diseñar los criterios de ingreso deberían ser :

  1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se rechazan y son tratados en unidades alternativas?
  2. Si no hay diferencias en este grupo, ¿Qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso hace la diferencia?
  3. Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales?

Otras determinantes de admisión, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos, consideraciones éticas, morales y económicas, capacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un mínimo nivel de calidad, van más allá de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el médico de cabecera.

Criterios de Admisión

Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte.

" Demasiado bien para beneficiarse"

" Demasiado enfermos para beneficiarse"

Es difícil definir estas dos poblaciones basándose exclusivamente en el diagnóstico. Por ej: Brett y cols estudió a los pacientes con sobredosis de drogas que son comunmente admitidos en UCI y demostró que aquellos sin criterios clínicos de alto riesgo no requerían intervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos pacientes fueron ingresados para ser observados.

El "beneficio sustancial" está sujeto a interpretación. Paz y cols. examinó los ingresos a UCI médica de pacientes post-transplante de médula ósea y observó que aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio tienen un índice de alta que sólo alcanza un 3.7 % versus 81.3 % de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este respecto dan valores similares para aquellos pacientes que necesitaron ventilación mecánica (2.5-7%). Ahora, si este índice de alta es sustancial o no, depende de cada institución. Estas interpretaciones están sujetas a diferencias en los criterios de admisión entre médicos e instituciones.

Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico de los pacientes críticos, los cuales sumados al juicio clínico representan la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parámetros. Sin embargo, estos instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como instrumentos de tamizaje preadmisión.

Modelos de Priorización

Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4).

Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.

Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección, tamponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categorías:

  1. Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis hemodinámicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración de conciencia, etc.
  2. Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severo irreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer metastásico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente esté en un protocolo específico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.

Modelo por Diagnósticos

Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos.

Sistema Cardiovascular

  1. Infarto agudo del miocardio complicado
  2. Shock cardiogénico
  3. Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención
  4. Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico
  5. Emergencias hipertensivas
  6. Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico persistente
  7. Paro cardíaco reanimado
  8. Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica
  9. Aneurisma disecante de la aorta
  10. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema Respiratorio

  1. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio
  2. Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica
  3. Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio
  4. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad
  5. Hemoptisis masiva
  6. Falla respiratoria con intubación inminente
  7. Obstrucción de la vía aérea postoperatoria

Desórdenes Neurológicos

  1. Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia
  2. Coma: metabólico, tóxico o anóxico
  3. Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación
  4. Hemorragia subaracnoídea aguda
  5. Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio
  6. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar
  7. Estatus epilepticus
  8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante
  9. Vasoespasmo
  10. Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Sobredosis de drogas

  1. Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica
  2. Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia
  3. Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar
  4. Convulsiones post-ingesta de drogas

Desórdenes gastrointestinales

  1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas
  2. Falla hepática fulminante o subfulminante
  3. Pancreatitis aguda severa
  4. Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

Sistema Endocrino

  1. Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves
  2. Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica
  3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica
  4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria
  5. Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico
  6. Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia
  7. Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias
  8. Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa
  9. Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirúrgicos

  1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc)

Misceláneas

  1. Shock séptico
  2. Monitoreo hemodinámico
  3. Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc)
  4. Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia)
  5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)
  6. Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)
  7. Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Modelo por parámetros objetivos

Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atención de salud, protocolos de acreditación para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados críticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital tiene la obligación de continuar incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías que son de mayor frecuencia según las circunstancias locales. Los criterios que serán listados a continuación, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no hay datos disponibles hasta la fecha que algún criterio o rango específico haya demostrado mejoría en los resultados.

Signos vitales

  1. Pulso <40 o > 150 latidos por minuto
  2. Presión arterial sistólica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presión habitual del paciente.
  3. Presión arterial media < 60 mmHg
  4. Presión arterial diastólica > 120 mmHg
  5. Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto

Valores de laboratorio

  1. Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L
  2. Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L
  3. PaO2 < 50 torr (6.67 kPa)
  4. pH <7.1 ó >7.7
  5. Glicemia > 800 mg/dL
  6. Calcemia > 15 mg/dL
  7. Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química en un paciente comprometido neurológica o hemodinámicamente

Imagenología

  1. Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con alteración de la conciencia o focalidad neurológica
  2. Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad circulatoria
  3. Aneurisma disecante de la aorta

Electrocardiografía

  1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva
  2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica
  3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular
  4. Bloqueo AV completo

Signos físicos de comienzo agudo

  1. Anisocoria más alteración de conciencia
  2. Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal
  3. Anuria
  4. Obstrucción de la vía aérea
  5. Coma
  6. Status convulsivo
  7. Cianosis
  8. Tamponamiento cardíaco

Criterios de alta o traslado

La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe ser revisada contínuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados en la unidad y que éstos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones :

  1. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios.
  2. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones específicas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

Consideraciones administrativas y de rendimiento

Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y triage. Estas deberían por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario. Además, debe existir una adecuada revisión de los resultados obtenidos, respaldados por una base de datos, para así conocer las características de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan sólo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisión. Por otra parte, se deberían tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y así conocer, si a éstos en otras áreas, se les aseguró un resultado y una estadía hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos post-traslado, deberían dar lugar a una reevaluación permanentemente del proceso de toma de decisiones.

La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y el significado que reviste, debería ser continuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la objetividad de los criterios de admisión y descarga, a través de la mortalidad ajustada por gravedad y el número de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para readecuar y definir apropiadamente la utilización de esta importante y costosa unidad de atención.

Lecturas recomendadas

  1. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee:Consensus statements on the triage of Critical Ill patients. JAMA 1994;271:1200-1203.
  2. Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10:1-18.
  3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications for intensive care unit admission - Clinical
    Efficacy Projects- American college of Chest Physicians. Chest 1993;104: 1806-1811.
  4. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid endarterectomy is safe and cost-effective. Am J Surgery 1995;169: 512-515.
  5. NIH Concensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983;2506: 798-804.
  6. Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations fpr intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807-808.
  7. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units - Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108: 490-499.
  8. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 1048-1054.
  9. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug overdose: Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987; 147: 133-137.
  10. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients requiring medical ICU admission following bone marrow transplantation. Chest 1993;104: 527-531.
  11. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989;17: 4-6.
  12. Bone RC: Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994; 271: 1200-1203.
  13. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. "Guidelines for intensive care unit admission,discharge and triage. Crit Care Med 1999;27: 633-638.
  14. Accreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook Terrace, IL.Continuum of Care 1996;155-160.
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