VARICES ESENCIALES - ETIOPATOGENIA.

Se definen como una dilatación permanente de una vena, asociada con elongación, avalvulación y lesiones parietales; puede estar afectada la vena safena interna, safena externa o sustributarias.

El factor predisponente más importante es la herencia, ya sea por alteraciones de la función valvular que ocasiona reflujo y dilatación venosa, o bien por debilidad parietal con la consiguiente distensión de la vena e insuficiencia valvular ulterior.

Sobre este estado de predisposición individual, suelen actuar diversas causas para el desarrollo de la estasis venosas.

Factores desencadenantes:

1- Ortostatismo profesional o actividad laboral: se considera que el factor postural y la movilidad influyen sobre la presencia de varices. Así es que se observan varices en el 6.3% de los individuos que deambulan, en el 29.2 % de los que trabajan sentados y el 64.5% de los que trabajan de pie (Gimenez Cossio).

2- Exposición al calor

3- Obesidad

4- Lesiones ortopédicas plantares y alteraciones de la estática

5- Atrofias musculares que disminuyen la función de la bomba muscular.

6- Embarazos repetidos, a través de un factor mecánico y endocrino.

7- Trastornos endocrinos, ingesta de anticonceptivos, menospausia.

8- Sexo: las mujeres tienen mayor incidencia en proporción de 5 a 1, por influencia de las hormonas femeninas sobre las venas.

2.2 CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA - DIAGNOSTICO.

las varices pueden afectar del 30 al 40 % de la población y de su significado económico es importante. El tratamiento adecuado se decide solo después de un examen clínico meticuloso basado en el interrogatorio y el examen físico, y complementado por la exploración instrumental. El cuadro clínico que presenta el síndrome varicoso es variado e incluye desde el paciente asintomático y que acude a la consulta por problemas estéticos, al paciente con I.V.P. y trastornos troficos.

Para trazar la historia natural del síndrome postrombotico hay que seguir a los enfermos con antecedentes de trombosis venosa profunda durante un periodo largo, 5 a 10 años por lo menos. Al cabo de 5 años. el 50% aproximadamente han desarrollado una induración crónica y dermatitis de estasis en el tobillo. Casi el 20% sufrirán ulcera venosa, porcentajes que aumentan con el tiempo.

El síndrome de I.V.P. se instala cuando la bomba muscular se torna insuficiente para asegurar el normal retorno del flujo venoso al corazón, es decir que es incapaz de reducir las presiones venosas durante la marcha.

El síndrome se caracteriza por la presencia de :

1- trastornos funcionales

2- edema

3- corona flebectasica (varicosidades)

4- varices

5- hipodermitis indurativa

6- pigmentación

7- ulcera venosa

La hipertensión venosa es el fenómeno que desencadena el proceso, al provocar un aumento de la presión hidrostática capilar que determina mayor filtración plasmática al intersticio con la aparición de edema. Al comienzo esta situación es reversible, pero al progresar el cuadro se lesiona la pared endotelial saliendo al exterior proteínas y hematies.

La acumulación de hemosiderina (Hb) conforma la dermatitis ocre pigmentaria. Las proteínas estimulan la proliferación fibroblastica en la piel, celular y aponeurosis. el proceso se traduce clínicamente en la llamada "celulitis indurativa". La etapa final es la aparición de la ulceración.

La fibroesclerosis produce bloqueo linfático agravando el edema. La etapa final es la fijación de la articulación tibioastragalina, termina por anular la función de la bomba muscular.

El examen del enfermo portador de flebopatia se debe a varios interrogantes:

a- de que tipo de varices se trata?

b- esta intacto el S.V.P.

c- si es un S.P.T. es oclusivo o avalvulado

d- en que estadio evolutivo se encuentra

HISTORIA CLÍNICA - ANAMNESIS:

Deben consignarse los sintomas de consulta, los antecedentes personales y familiares y los factores riesgo.

Los síntomas y signos de consulta son:

1- trastornos como pesadez y cansancio, mejoran con la elevación de los miembros, el reposo y el frío y la contención elástica. Se agravan con el ortostatismo y el calor. Dada su naturaleza puramente subjetiva, son difícil de relacionar con la I.V.C.. su frecuencia es elevada y la repercusión en la vida cotidiana puede ser muy importante. Las varices pueden ser asintomáticas, y las molestias son igualmente frecuentes en ausencia de las mismas. Por lo tanto en presencia de molestias en las piernas hay que buscar siempre etiologías diversas.

2- calambres nocturnos localizadas en región gemelar y tras actividad física prolongada.

3- dolor de distinta localización y caracteristicas. Se refiere en los tobillos y pantorrillas y va desde la sensación de tensión al dolor intenso y continuo de la úlcera de la pierna. Se debe investigar patología osteoarticular.

4- prurito, que puede localizarse en el trayecto de las venas o en la zona supramaleolar acompañado los trastornos troficos. Induce al rascado con las consiguientes complicaciones con eczema, varicorragia y ulceraciones.

5- edemas, en dorso de pie y región maleolar, que puede extenderse a pierna. Se reduce con el reposo y la elevación del miembro, y se agrava en posición de pie. En etapas tardías de la enfermedad puede hacerse permanente.

6- Aumento de la temperatura cutánea, ocasionada por la estasis sanguínea o por fenómenos inflamatorios de la extremidad.

7- Dermatitis eczematosa en el tercio inferior de pierna o alrededor de la úlcera.

8- Pigmentación ocre, por depósito dérmico de hemosiderina extravasada.

9- Celulitis indurativa que se acompaña de dolor inflamatorio y en casos extremos puede ser circunferencial.

10- Ulcera flebostatica, que se desarrolla generalmente en la región supramaleolar interna, y que presenta dolor de intensidad variable. Si bien el 90% de las ulceras de los miembros son de origen venosos se debe tener presente que el 10% restante se deben a patología vascular o dermatológica.

La úlcera venosa se asocia a las otras manifestaciones de insuficiencia venosa, puede ser inicialmente pequeña o abarcar en los casos crónicos toda la circunferencia de la pierna. Puede estar cubierta de restos de tejidos necróticos o estar infectada.

La sintomatología y las lesiones cutáneas permiten establecer diferentes estadios clínico - evolutivas.

Clase 0: Paciente sintomático.

Clase 1: Insuficiencia venosa crónica leve.

Pesadez y/o dolor de piernas.

Varicosidades y pigmentación ocre discreta.

Edema leve de tobillo.

Dilatación moderada de venas superficiales.

ClaseII: Insuficiencia venosa crónica moderada.

Edema manifiesto de tobillo.

Dermatitis ocre manifiesta.

Varices y eczema.

Fibrosis subcutánea limitada o extendida.

Clase III: Eczema evolucionado con trastornos troficos.

Aumento de grosor de la pierna.

Ulcera abierta o cicatrizada.

Trastornos troficos con anquilosis de tobillo.

En nuestro país estas formas clínicas fueron tipificadas por Vilanova (4)

Grado I: edema maleolar, pigmentación y varicosidades.

Grado II: lo anterior mas induración del celular subcútaneo que permite pinzamiento digital. Puede haber ulceras pequeñas.

Grado III: induración rígida que no permite plegar la piel.

Úlceras de mayor tamaño con eczema periculceroso.

Grado IV: Úlceras crónicas en manguito, o varias confluentes, con fibrosis circunferencial. Complicada con infección y linforragia.

Grado V: Presentan rigidez articular tibiotragalina. La bomba muscular es ineficaz.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

La herencia juega un papel etiológico fundamental. Cuando hay antecedentes flebopáticos en ambos progenitores se puede pronosticar enfermedad venosa precoz y evolutiva.

ANTECEDENTES PERSONALES

Se deben investigar hemorroides, varicocele, hernias y prolapsos. Están relacionados con la debilidad del tejido conjuntivo ( mesenquiomopatia flebopatica).

Partos: a mayor número de partos la posibilidad de insuficiencia venosa es mayor.

Operaciones previas: especialmente ortopédicas, ginecológicas y urológicas, en donde la incidencia de trombosis venosa profunda es considerable.

Accidentes; fracturas de los miembros que requieren yesos e inmovilización prolongada. Enfermedades que requieren reposo, tienen mayor riesgo trombogenico.

Los anovulatorios producen agravación de las varices y aparición de teleangiectasias. También tienen incidencia sobre las trombosis venosa profunda. mestruación, es habitual el aumento de dolor y tensión en el presmestruo por influencia de la progesterona como vasodilatador.

Actividad laboral: que requieren bipedestación prolongada (ortostatismo profesional) o exposición al calor. en el tratamiento de estos enfermos importa corregir o evitar estos factores o sus efectos perjudiciales.

EXAMEN FÍSICO

El examén de estos enfermos debe hacerse de pie, desnudo desde la cintura, sobre una tarima en un ambiente bien iluminado.

La inspección permite apreciar la existencia de varices. De ellas importa conocer su localización (de safena o sus colaterales) tipo (cilindricas o saculares) y tamaño.

Las varices pueden ser: venulas y teleangiectasis intradérmicas

varices reticulares

varices tronculares ( S.I - S.E o sus colaterales)

Su color es diferente, la frecuencia de complicaciones es distinta y la terapéutica varia de una a otro tipo.

Edema: el origen venoso es blando, deja fovea, es asimétrico y se hace más manifiesto por la tarde y la noche. se localiza en dorso de pie y tobillo borrando los relieves maleolares.

Cambios de colaración de la piel, cianosis por estasis o coloración rojiza por procesos imflamatorios o infecciosos.

Corona flebectasica: en región maleolar interna y externa y en bordes del pie. Son manchas venulares o capilares confluentes azuladas o purpúricas. Expresan una alteración de la circulación venosa profunda.

Trastornos troficos: eczemas, hipodermitis, úlcera.

Palpación: pueden palparse varices que en la inspección pasaron inadvertidas (por ej. en obesos). Se debe palpar la zona de hipodermitis indurativa para conocer su extensión, y medir el diámetro de ambos miembros en diferentes niveles.

Deben investigarse los pulsos periféricos para diferenciar las ulceras de origen arterial, o bien para conocer la patología asociada.

Se pueden localizar las venas perforantes por palpación de sus orificios en la aponeurosis. La existencia de un cordón fibroso y doloroso orienta hacia una varicoflebitis. Se debe comparar la temperatura de ambas piernas.

PRUEBAS FUNCIONALES

La exploración física se completa con la realización de ciertas pruebas o maniobras.

Las principales son :

- Maniobra de Trendelemburg valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa.

- Maniobra de Perthes, investiga la permeabilidad del sistema venoso profundo.

- Maniobra de Pratt: se utiliza para explorar la insuficiencia de las perforantes.

EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL

Se realiza mediante procedimientos no invasivos tales como;

- flujometria Doppler

- eco - doppler o duplex Scaning

- pletismografia

Los métodos o procedimientos invasivos son:

- flebofrafía convencional

- flebomanometria

- flebografía radioisotopica

Flujometria Doppler: en el momento actual la exploración instrumental de las extremidades con patología venosa de basa principalmente en la utilización de ultrasonidos para valorar la permeabilidad y funcionamiento del sistema venoso, y el grado de insuficiencia de las perforantes.

En decúbito aporta datos fundamentales sobre la permeabilidad del S.V.P. Se exploran las venas femoral común, femoral superficial, poplíteas y tibiales posteriores.

Se valora el flujo espontaneo, las respuestas a la maniobra de Valsalva y a las maniobras de comprensión.

En posición de pie es de mayor utilidad para el diagnóstico de insuficiencia venosa profunda, así como par determinar la topografía de las perforantes insuficientes.

Se exploran la unión safenofemoral y safenopoplitea para investigar la existencia de reflujo.

El ecco - Doppler combina la información obtenida por doppler con la imagen ecográfica. la introducción del color significa un avance tecnológico importante.

Constituye la técnica de diagnóstico no invasiva más sofisticada y más confiable de cuantas existen. (10)

Pletismografía: son medidas las variaciones de volumen de un segmento del miembro. con este método se valora la permeabilización y distensibilidad de las venas.

Existen diferentes sistemas: pletismografia por sonda de mercurio, por impedancia y la fotopletismografía.

De las técnicas invasivas, la flebomanometria permite determinar la presión venosa canulado una vena del dorso del pie y registrar la P.V. con un manómetro de agua en posición horizontal. Luego se toman medidas en posición de pie, y al finalizar ejercicios. la confiabilidad de las mediciones permite correlacionarla con la gravedad de la insuficiencia venosa profunda.(12)

Flebografia: se utilizan medios de contraste que inyectados por una vena del dorso del pie permite rellenar el sistema venoso profundo, obteniendo información anatómica respecto de su permeabilidad. En la flebografia descendente se inyecta el medio de contraste en la vena femoral o en la vena poplitea, obteniendo un estudio dinámico para conocer el estado valvular del eje femoropliteo.

La flebografía radioisotopica utiliza fibrinogeno marcado con L 131 o Tc 99

se indica preferentemente en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica.

2.3 COMPLICACIONES DE LAS VARICES

1) Varicerragia: es la rotura de una vena varicosa al exterior ,ya sea en forma espontanea o provocada por un traumatismo. No reviste gravedad.

Se debe colocar al enfermo en cama, elevar las piernas y aplicar un vendaje compresivo. De persistir pueden aplicarse puntos de sutura.

2) Varicoflebitis: es la trombosis producida en una vena varicosa. Se caracteriza por la presencia de calor, dolor y enrojecimiento sobre el cordón venoso ocupado por un trombo.

La extensión proximal hacia la ingle conlleva el riesgo de propagación silenciosa al sistema venoso profundo. Se debe investigar con Doppler. La varicoflebitis requiere tratamiento médico pero no antibioticos. Eventualmente cirugía para eliminar el trombo y acortar el tiempo de curación.

COMPLICACIONES DEL SÍNDROME POSTROMBOTICO:

1) Linfangitis: favorecida por el aumento de la presión linfática local y la existencia de lesiones cutáneas que provocan una sobreinfección. Se manifiesta por dolor, aumento del edema y fiebre. Requiere reposo, antibióticos y cura local.

2) Eczema: suele ser microbiano y acompaña a los trastornos troficos. De localización periulcerosa y se agrava por la humedad del medio. Ocasiona prurito. Requiere cura local dermatológica.

3) Retrombosis: la estasis propia del sistema venoso favorece la aparición de nuevos brotes de trombosis en las venas profundas. Provoca dolor en la pantorrilla y edema. Se debe anticoagular al paciente para romper el círculo vicioso.

4) Erisipela: es una dermatitis aguda causada por estreptococo. Comienza en forma brusca con fiebre alta, cefaleas y la aparición de una placa roja, dolorosa y edematosa, que crece hacia la perisferia. Se trata con antibióticos, analgésicos y reposo. Suele ser recidivante y requerir penicilina en forma profiláctica.

Las complicaciones de la Úlcera: suelen ser la infección, la degeneración epiteliomatosa de los bordes y la hemorragia.

Autor: Dr. Miguel Khouri

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