LESIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR
Incidencia, Tratamiento y Resultados alejados de la reparación
Dres. Jorge L. Corbelle (h) MAAC1, Juan O. Ferrero MAAC1,
Carlos D. Rosales MAAC2, Héctor H. Amor MAAC1, Marco More3,
Rodolfo Rijana4.

INTRODUCCION
La lesión quirúrgica de la vía biliar principal es una eventualidad en la cual una decisión y un tratamiento inadecuados pueden desencadenar un resultado desastroso para la salud del paciente en el corto o mediano plazo. Esta complicación puede presentarse en el transcurso de una colecistectomía convencional, una exploración de la vía biliar, una anastomosis biliodigestiva, una gastrectomía, una cirugía hepática o una resección colónica. Durante la presente década, la difusión de la colecistectomía laparoscópica se ha correlacionado con un incremento en la incidencia de las mismas por lo cual se ha renovado el interés por este tema8-9-18-19-20.

Los objetivos del presente trabajo son: 1- analizar la incidencia de las lesiones quirúrgicas en la cirugía por patología hepática y biliar litiásica;
2- describir el momento en el cual fueron reconocidas, el tipo de lesión observada, la manifestación clínica y la forma de reparación y 3- analizar la morbimortalidad inmediata y alejada de las anastomosis coledococoledocianas, las reparaciones sobre tubo de Kehr y las hepaticoyeyunoanastomosis.

MATERIAL Y METODO
Definiciones
Definimos a la lesión quirúrgica como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) o sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento del hígado.

Quedan excluídas las lesiones de conductos biliares periféricos a nivel del lecho hepático y los conductos císticos que por desprendimiento de ligaduras o clips permanezcan permeables. Las situaciones mencionadas en última instancia pueden ser responsables de bilirragia y/o coleperitoneo pero no alteran la circulación de bilis de ningún sector del hígado al tubo digestivo, ni implican reparaciones de la vía biliar principal que puedan desencadenar una estenosis futura.
Se incluyen 22 pacientes con lesiones quirúrgicas de la vía biliar durante el período comprendido entre mayo de 1985 y mayo de 1995, 9 propias y 13 derivadas de otros centros hospitalarios, con una edad promedio de 48 años (27 y 69 años las edades límites); 15 mujeres y 7 varones.
Una de las pacientes presentaba una cirrosis biliar con hipertensión portal (várices esofágicas grado II) e hiperesplenismo.
Se observaron 7 lesiones Bismuth tipo I, 8 tipo II, 3 tipo III, 2 tipo IV, una lesión de un canal biliar aberrante derecho (segmento anteromedial) y una lesión quirúrgica del conducto hepático izquierdo en una trisegmentectomía derecha.

Técnica Quirúrgica
Las anastomosis coledococoledocianas se efectuaron a puntos separados con sutura irreabsorbible monofilamento 5:0, 6:0 o 7:0 con un tubo de Kehr como tutor que emerge a distancia de la sutura. Las reparaciones sobre tubo de Kehr se efectuaron en las lesiones laterales de la vía biliar, efectuando la coledocotomía a nivel de la lesión. Las anastomosis hepaticoyeyunales se realizaron a puntos separados de sutura irreabsorbible monofilamento 5:0 o 6:0 y en Y de Roux sin drenaje transanastomótico. En los últimos casos se utilizó lupas de 2,5 aumentos.
En la paciente con una trisegmentectomía derecha a la cual se reparó la vía biliar con una hepaticoyeyunoanastomosis se realizó una extensión subcutánea del yeyuno para posibles procedimientos percutáneos futuros.

Seguimiento Postoperatorio
Los pacientes fueron controlados clínicamente, con hepatogramas y métodos de diagnóstico por imágenes según árboles de decisión diferentes para las hepáticoyeyunoanastomosis y para las coledococoledocoanastomosis y reparaciones sobre tubo de Kehr.
Se clasificó en forma retrospectiva la evolución postoperatoria alejada de la reparación en 3 grados: excelente, buena o mala. Las evoluciones excelente y buena fueron consideradas exitosas y las malas como fracasos debido a que obligaban a indicar algún procedimiento terapeutico.
El seguimiento promedio fue de 35,2 meses con límites de 2 meses y 106 meses.

Análisis Estadístico
El resultado alejado se analizó según el método de Kaplan-Meier con límites de confianza del 95%.

RESULTADOS
La incidencia global de lesiones quirúrgicas en las operaciones por patología biliar benigna y cirugía hepática fue del 0,36% (9 de 2463). En la cirugía convencional electiva fue del 0,32% (5 en 1560) y en la de urgencia del 0,42% (3 en 710). En las colecistectomías laparoscópicas electivas fue del 0,52% ( de 193).

De las 9 lesiones propias, 4 fueron descubiertas intraoperatorio por colangiografía en 2 y bilirragia en los otros 2 casos; las restantes 5 inadvertidas por colestasis en 2, peritonitis en otros 2 casos y bilirragia en 1 paciente.
De los 13 pacientes derivados todas fueron lesiones inadvertidas que se manifestaron por: colestasis 8, bilirragia 3, colangitis 2, absceso subfrénico 2, coleperitoneo 1, peritonitis 1 caso.
Dos pacientes presentaban litiasis de la vía biliar, en un caso residual y en el otro una litiasis intrahepática múltiple originada por el estasis biliar de larga data por una estenosis Bismuth tipo 3 que desencadenó una cirrosis hepática biliar.

Se realizaron 8 hepaticoyeyunoanastomosis, 6 anastomosis coledococoledocianas, 4 reparaciones sobre tubo de Kehr, 2 hepaticostomías, 1 sutura de un canal aberrante derecho y 1 extracción de clip que ocluía la vía biliar.
Morbimortalidad Inmediata
Esta incluye 2 pacientes fallecidos que presentaban en un caso una peritonitis biliar generalizada derivada de otro centro hospitalario con 3 fallas orgánicas (respiratoria, renal y cardiovascular) y la otra paciente una celulitis necrotizante. En ambos casos se constató una resección de la vía biliar tipo Bismuth 4 y se les practicó hepaticostomías.
Se observaron 4 bilirragias, 3 infecciones de herida, 1 bilirragia por el cabo yeyunal subcutáneo, 1 celulitis necrotizante ya mencionada, 1 evisceración y 1 ascitis.
Morbimortalidad Alejada de las coledococoledocoanastomosis y reparaciones sobre tubo de Kehr
4 pacientes de los 10 con coledococoledocoanastomosis y reparaciones sobre tubo de Kehr (40%) presentaron entre 1 y 4 episodios colangíticos a partir de los 9, 13, 18 y 53 meses de la primera intervención quirúrgica. Se les efectuó una ERCP con dilatación de la estenosis con balón y extracción de un cálculo supraestenótico en dos de ellos. El procedimiento fue exitoso en 3 pacientes. El cuarto paciente evolucionó favorablemente y a los 19 meses repitió el cuadro de colangitis. Debido a su cuadro de EPOC grave se dilató nuevamente por ERCP y se introdujo un stent Strecker; a los 18 meses comenzó con cuadros colangíticos debido a la estenosis de la vía biliar y del stent que no se pudo extraer por vía endoscópica por lo cual fue intervenido quirúrgicamente a pesar de un riesgo quirúrgico muy elevado (incapacidad ventilatoria restrictiva y obstructiva severas); se le efectuó la resección de toda la vía biliar hasta el confluente y del stent con HYTL. El paciente falleció a los 37 días en asistencia respiratoria mecánica a consecuencia de su EPOC.
Morbimortalidad alejada de las hepaticoyeyunoanastomosis
De los 9 pacientes con hepaticoyeyunoanastomosis, un solo paciente (11,1%) cursó un episodio colangítico a los 9 meses que cedió a las 48 horas con antibióticos. La ecografía no evidenció dilatación de la vía biliar y el HIDA demostró enlentecimiento en el tiempo intestinal por lo cual la paciente se encuentra bajo estricto control con el fin de evitar el desarrollo de una cirrosis biliar secundaria.
l análisis por el método de Kaplan-Meier con límites de 95% de confianza muestra una mejor evolución de la hepaticoyeyunoanastomosis (en línea contínua verde) respecto de las coledococoledocoanastomosis y reparaciones sobre tubo de Kehr ( en línea contínua azul). En punteado los respectivos límites de confianza del 95%.
DISCUSION
Una de las dificultades para poder comparar resultados es la falta de un criterio único para definir el éxito o el fracaso de las reparaciones de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar no solo en cuanto al tiempo de seguimiento necesario sino al cuadro clínico y biológico que deben presentar los pacientes13-16.
Es posible observar episodios banales de colangitis que ceden rápidamente con la antibioticoterapia y que no se correlacionan con una estenosis1-2-4-11-12.
La fibrosis presente en la cirrosis biliar secundaria es responsable de la hipertensión portal y se asocia a una hiperplasia pero en raras ocasiones adquiere un patrón cirrótico, concepto sumamente importante pues el cuadro anatomopatológico y clínico pueden revertir luego de una reparación adecuada. Esto sucedió en nuestra paciente cirrótica que fue operada como un Child B, hiperesplenismo e hipertensión portal y a lo largo de 42 meses de seguimiento presentó un mejoramiento de su estatus hepático transformándose en un Child A con un recuento plaquetario normal y ausencia de signos de hipertensión portal y colestasis.
El resultado alejado de las hepaticoyeyunoanastomosis fue sensiblemente superior al de las coledococoledocoanastomosis si bien esta apreciación no está basada en un análisis estadístico debido al escaso número de casos12. En los trasplantes hepáticos se observan buenos resultados en el 85% de las CCTT5-6. Nuestra técnica es similar a la utilizada en los trasplantes hepáticos sin embargo la curva muestra un 80% de buenos resultados al año, 67% a los 2 años y 45% a partir de los 4,5 años similar a la otros centros12-15. Creemos que ello se debe a que la pérdida de sustancia obliga a una disección de la vía biliar, probable factor causal de una isquemia en algún sector de la línea de sutura responsable de dehiscencia, bilirragia y fibrosis secundaria o bien por isquemia localizada que origina fibrosis tardía.
En ocasiones resulta difícil decidir ante una lesión con pérdida de sustancia que se encuentra al límite de una coledococoledocoanastomosis, entre ésta y una hepaticoyeyunoanastomosis17. De todas maneras hemos hallado en la dilatación endoscópica una real solución para las estenosis de las coledococoledocoanastomosis y reparaciones sobre tubo de Kehr ya que en 3 de los 4 casos se tuvo excelente resultado con una sola sesión y por tiempos prolongados, resultado comparable al de otras casuísticas7-14-15. Si la dilatación fracasa, la segunda tentativa debe acompañarse de catéteres percutáneos de 10 a 14 French o de endoprótesis plásticas de 10 a 12 French introducidas por vía endoscópica15. Los stents metálicos presentan una vida útil menor que la expectativa de vida del paciente y resultan prácticamente imposibles de extraer por vía percutánea o endoscópica cuando se obstruyen como ocurrió en uno de nuestros pacientes, por lo cual creemos que deben contraindicarse por el momento.
En las lesiones quirúrgicas de la vía biliar relacionadas con la colecistectomía laparoscópica es importante remarcar la fisiopatogenia de las estenosis tardías; ellas se desencadenan por el uso del electrobisturí monopolar a elevada potencia y por tomas de excesiva cantidad de tejido lo cual desencadena una difusión local de la energía. También la sección del conducto cístico con electrocauterio provoca una difusión de la corriente a través de esta estructura tubular. En ambos casos si la energía que llega a la vía biliar no es suficiente como para provocar una lesión en el momento, serán los vasos nutricios de la misma los que se trombosarán desencadenando un proceso de isquemia y fibrosis, cuyo resultado final será la estenosis15. Esto ocurrió con una de las pacientes tratadas
La lesión quirúrgica de la vía biliar continúa siendo una complicación grave que obliga a una intervención quirúrgica compleja, controles reiterados, expone a cuadros colangíticos y reinternaciones e incluso reoperaciones, en un paciente que concurrió a la consulta por una litiasis vesicular. Ello nos hace concluir que no deben realizarse gestos irreversibles sin haber identificado correctamente la anatomía biliar y esto es particularmente importante de subrayar en los casos complejos de colecistectomía laparoscópica.
CONCLUSIONES
1- No se deben efectuar maniobras irreversibles sin previa identificación de la anatomía biliar;
2- El diagnóstico tardío aumenta la morbimortalidad de esta complicación;
3- Ante una lesión compleja, si el equipo quirúrgico no cuenta con experiencia, debe efectuar una ostomía de los canales biliares afectados con una mínima disección;
4- Evitar los stents metálicos en las estenosis benignas.
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