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C - TRASTORNOS DE LA COAGULACION
Coagulación Intravascular Diseminada
Fibrinolisis Primaria
- trombocitopenia (<50.000 en el 50% de los casos)- fibrinógeno ¯ o Normal- PDF - PT y PTT prolongados - tiempo de trombina anormal
- Rec. plaquetario normal - fibrinógeno ¯ - PT y PTT prolongados - tiempo de trombina anormal
Coagulopatía Dilucional
TROMBOELASTOGRAFIA
D - COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION
HEMOLISIS AGUDA
HEMOLISIS RETARDADA
REACCION FEBRIL
Originada en una transfusión masiva(única transfusión >2500ml o reemplazo de 1 o másvolúmenes en el transcurso de 24 horas) - trombocitopenia - disfunción plaquetaria - déficit de factores.- Administrar 1-2 unidades de PFC cada 5 unidades GR 1unidad plaquetas/10kg peso luego de la 5ta unid. GR
- permite la evaluación global de la hemostasia: factores de coagulación, función plaquetaria, proceso fibrinolítico en 20-30 minutos.- muy útil en el perioperatorio !!!
cefalea, dolor de pecho, disnea, dolor en flancos y dorso, fiebre, escalofríos, taquicardia (hemoglobinemia, hemoglobinuria, IRA, CID, hemorragias, shock)
se observa varios días o semanas postransfusión:fiebre, escalofríos, dolor abdominal, anemia, hiperbilirrubinemia indirecta, ictericia, hemoglobinuria, LDH
comienza a los 30-120 minutos:(Ac del receptor contra leucocitos del donante)fiebre, escalofríos, cefalea, flushing, taquicardia, hipo o hipertensión
PREHEPATICA
INTRAHEPATICA
POSTHEPATICA
LA TRANSFUSION MASIVA (única transfusión >2500ml o reemplazo de 1 o más volúmenes en el transcurso de 24 horas) PROVOCA:
- coagulopatía dilucional - toxicidad por citrato: hipocalcemia (1 amp. Ca /4-5 U de GR)- hiperkalemia (12 mEq/L luego del 7º día de almacenada) - disminución de 2,3-DPG- (luego del 7º día) = libera menos O2.- - acidosis metabólica (pH 6,9 luego del 2º día de almacenada); el citrato puede desencadenar alcalosis al derivar en HCO3-.- - hipotermia: desencadena trastornos de la coagulación, acidosis disfunción cardiovascular
- transfusión masiva: 10% de la sangre de 2 semanas y 20% de la de 3 semanas se hemoliza durante las primeras 24 horas de transfundidad, duplicando o triplicando el turn-over diario de bilirrubina (250mg/día) - hematomas, hemólisis por reacción transfusional, bomba extracorpórea (desencadena ictericia en el 20 % de los pacientes)
infección por HBV, HCV, CMV - drogas: acetaminofeno, IMAO, tetraciclina, sulfamida, MTX, eritromicina, cloranfenicol, estrógenos, clorpromazina, a -metildopa (colestasis extrahepática) - NPT.- - sepsis.- - injuria hepática por isquemia (por reducción del flujo hepático)
- INSUFICIENCIA HEPATICA por exacerbación de enf. hepát
- lesión quirúrgica de la VBP. - . - litiasis de la VBP. - . - colecistitis aguda alitiásica. - .- pancreatitis aguda
1.1 - ICTERICIA OBSTRUCTIVA
POSTOPERATORIO
A- INFECCION
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B- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
- La incidencia de I.R.A. en el postoperatorio del paciente con ictericia obstructiva ha variado muy poco
en los últimos 30 años.
- Incidencia: 6-18% con casi 100% de mortalidad. La I.R.A. es más frecuente en la cirugía biliar cuando
existe colestasis y tiene diferente pronóstico respecto de la I.R.A. postoperatorio en pacientes no ictéricos.
- Durante la colestasis se observa una reducción del flujo arterial cortical renal que desencadena una
reducción en la capacidad de concentración y mayor susceptibilidad a la depleción hidroelectrolítica
* Mantener diuresis > 60ml/h
* Si la diuresis es < 60 ml/h: seguir PROTOCOLO
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Acido aminocaproico: 5g en 250ml cristaloides, pasar en 1 hora, seguir con 1-2 gr en 100ml/h durante 8 horas o hasta que ceda la hemorragia. No superar 30g/24h. Monitorear hipotensión, bradicardia y disritmias Otros efectos adversos: daño muscular cardíaco y esquelético, trombosis intrarrenal.
OTRAS: REACCIONES ALERGICAS (fiebre, urticaria, etc.), EDEMA AGUDO DE PULMON NO CARDIOGENICO
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E - ICTERICIA POSTOPERATORIA
MONITOREO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA
- DPO 1-3-5-7: ionograma sérico y urinario, uremia.
- DPO 1-4-7: hemograma con plaquetas, PT, PTT, creatinina, uremia, glucemia, hepatograma con albúmina.
- Mantener diuresis >60ml/h (en lo posible 100ml/h) con un P.H.P. a 56 gotas por minuto (3 fcos de sol. fisiol.
y 5 de D/A al 5%).
- Manitol al 20% = 100ml o Manitol al 15% = 150ml a las 8, 16 y 24 horas de operado.
El manitol provoca una intensa natriuresis durante los 3 días posteriores a su infusión. Aportar suficiente cantidad de sol. fisiológ
- Continuar con hidratación hasta que el paciente logre una ingesta que posibilite la diuresis horaria ideal, sin
riesgos de vómitos, deshidratación.
- Si el paciente tiene una coledocostomía y el débito es >300ml/día: reponer el Na, K perdidos (HCO3 también
si el débito es muy alto - recordar que las concentraciones son similares a las del plasma).
Autor: Jorge Corbelle (h)
