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La diuresis es uno de los mejores parámetrosde la perfusión periférica
La ictericia obstructiva predispone a la insuficiencia renal (15-20%)a través de múltiples mecanismos. El pronóstico una vez instalada es pésimo con casi 100% de mortalidad. El control de la diuresis debe ser horario.
EL RITMO DIURETICO DEBE SER DE 100ml/h. SI ES MENOR A 60ml/h A PESAR DE VALORES NORMALES DE PVC Y TAM Y LUEGO DEINFUNDIR MANITOL ® ADMINISTRAR DOPAMINA 1-3m g/kg/min
La hipotensión arterial, el hipoflujo hepático intraoperatorio, la insuficiencia hepática, la sangre de banco, la hipotermia,la fístula biliar externa, predisponen a la acidosis metabólica

- Anestesia, cirugía y colestasis reducen el flujo hepático.- El ácido láctico producido en el músculo esquelético, intestino,cerebro, piel, glóbulos rojos se metaboliza un 60% en el hígado y un 30% en el riñón (gluconeogénesis) « acidosis láctica.

Controlar PT, PTT, fibrinógeno, factor VIII, t.trombinaPDF y plaquetas. Tienen tendencia a desarrollar CID.


Factor VIII: generalmente está elevado en patologíashepáticas (incluso la mayor parte de lashepatitis fulminantes); si está disminuído pensar en CID. Factor V: de síntesis hepática y K independiente, (diferencia insuf. hepat. del déficit Vit. K)

EN CIRUGIAS QUE SE PROLONGAN MAS ALLA DE LAS 2 HORAS Y MAS AUN SI SE POLITRANSFUNDIO AL PACIENTE: EFECTUAR COAGULOGRAMA (ver evaluación del sangrado en el postoperatorio).
- ANESTESICOS VOLATILES: NO UTILIZAR HALOTANO NI ENFLUORANO
ISOFLUORANO: DE ELECCION. Indice de metabolismo hepático de 0,2%.Incidencia de hepatitis: < 1/310000. Sería excepcional una disfunción hepáticapostoperatoria por isofluorano. Es el que produce menor reducción del flujoportal y aparentemente no alteraría la autorregulación hepática del flujo arterial
- NO UTILIZAR OXIDO NITROSO

Barbitúricos+ON = significante reducción en flujo portal y arterial del hígado.Halotano+ON = incrementan significativamente la enzimas hepáticas.ON = reduce marcadamente la actividad de la Metionina sintetasa.

Premedicación: oxacepán, lorazepán. Inducción: tiopental (< 4mg/kg), ketamina (1-2mg/kg)
Anestésicos Inhalatorios: isofluorano, enfluorano Analgésicos: morfina, fentanilo, alfentanilo.

Bloqueantes musculares: atracurium, succinilcolina,vencuronio y pancuronio en baja dosis Otros: neostigmina, atropina.

- DROGAS CONSIDERADAS RELATIVAMENTE SEGURAS EN ENFERMEDADES HEPATICAS DE GRAVEDAD MODERADA.

- EL FLUJO ARTERIAL Y PORTAL DEL HIGADO ES MODIFICADO POR VARIOS FACTORES DURANTE LA INTERVENCION QUIRURGICA

- HEMOLISIS AGUDA POSTRANSFUSIONAL

- Hipotensión arterial - Anestésicos volátiles - Bajo Gasto Cardíaco - Anestesia regional sinestimulación quirúrgica Agonistas a adrenérgicos - b - bloqueantes - Hipoxia (por anemia o ¯ PaO2 )- PEEP - Baja PaCO2

- hidratar al paciente con cristaloides.- manitol 25-50gr para inducir diuresis.- lograr diuresis >100ml/h.- dopamina si hay hipotensión.- coagulograma (descartar CID).- controlar uremia, creatininemia, iono- reanalizar compatibilidad.- efectuar test de Coombs

1.1 - ICTERICIA OBSTRUCTIVA

INTRAOPERATORIO

- SONDA VESICAL

SI SE SOSPECHA UNA CIRUGIA COMPLEJA O SE PREVEE DURANTE LA EXPLORACION

ABDOMINAL : CATETER VENOSO CENTRAL (PVC) Y CATETER ARTERIAL (TAM).

Respuesta deteriorada a la noradrenalina, angiotensina II e isoproterenol,gasto cardíaco aumentado, flujo sanguíneo hepático y resistencia vascularperiférica disminuídos. Pequeñas pérdidas sanguíneas intraoperatorias son mal toleradas, se hipotensan fácilmente y en forma más sostenida quelos sujetos no ictéricos con retraso en la respuesta cardíca (factor depresor ?)

Los pacientes pueden estar hipovolémicos, hiponatrémicos por múltiplesmecanismos: vómitos, hipertermia, fístula biliar externa, déficit en ingesta

- Amoxicilina-Sublactam 1,5g E.V. DURANTE LA INDUCCION ANESTESICA

El 90% de los pacientes con obstrucción litiásica de la vía biliar y el 30% de las obstrucciones tumorales presentan cultivos de bilis positivos.

y continuar por 48 horas.

- MANITOL 100ml 20% o 250ml l5% EN BOLO DURANTE LA INDUCCION ANESTESICA

 

 

 

- GASES EN SANGRE, IONOGRAMA SERICO CADA 45 MINUTOS.

 

 

 

 

 

 

 

 

OJO: hipofibrinogenemia y trombocitopenia se pueden ver en CID y coagulopatía dilucional


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Autor: Jorge Corbelle (h)

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