2.4. EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad varicosa constituye un serio problema que afecta a determinadas áreas de la población mundial y que tiene una considerable repercusión desde el punto de vista sanitario, social y laboral.

Es una enfermedad crónica con elevada prevalencia que requiere un estudio detallado desde el punto de vista epidemiológico. Las cifras de prevalencias de las várices variarán según se trate de estadísticas nacionales de Salud Pública (05 a 4%), estadísticas hospitalarias (10 a 25%) o estudios epidemiológicos bien controlados (30 a 40%) (España).

El enfoque epidemiológico de las distintas formas de la IVC es indispensable para evaluar su importancia médica y social.

Un estudio epidemiológico precisa una serie de pasos para llegar a su culminación:

1- Se debe determinar la prevalencia de enfermedad en una determinada población.

2- Elegir el tipo de estudio, transversal o longitudinal.

3- Estudiar los factores de riesgo.

4- Proponer posibles medidas profilácticas y terapéuticas.

Se define como incidencia el número de circunstancias que se produce al comienzo, en un determinado período de tiempo. Prevalencia es el número de circunstancias que se presentan en un determinado período de tiempo o % numérico existente en un intervalo específico de tiempo.

La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre várices utiliza la clasificación de Widmer (11) quien considera tres grupos de várices: las trónculares, que afectan a la safena interna, safena externa o alguna de sus colaterales importantes; las reticulares y las varicosidades o varículas.

FACTORES DE RIESGO

Son aquellos que predisponen o favorecen la aparición de una cierta enfermedad. Es uno de los puntales de la epidemiología.

1- Edad: la mayoría de los autores coincide en que a partir de la tercera década se observa un aumento proporcionalmente a la edad.

2- Sexo: la casi totalidad de los estudios muestran predominio del sexo femenino que llega a ser de 5 a 1. Esto se explica por la mayor longevidad, las gestaciones y factores hormonales.

3- Procedencia: las várices forman parte de las enfermedades de la civilización. A la inversa de lo que sucede en los países industrializados su prevalencia es mínima en los países tradicionales de África, Asia y Oceanía.

4- La actividad: el factor postural y la movilidad influyen sobre la presencia de várices. Pirmat observó una prevalencia de várices en el 33,7 % entre las mujeres que trabajan sentadas frente a 63,1% que lo hacían de pie.

5- La obesidad: es un factor muy importante

6- Los embarazos: su repetición aumenta el riesgo de padecer várices.

7- Herencia: la existencia de un factor familiar casi no deja dudas.

PRINCIPALES ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

1- Estudio Basilea II: es considerado el mayor importancia mundial, comenzó en 1967 por Widmer (Basilea Suiza) 62% de la población presentó várices de todo tipo y grado.(24)

2- Estudio Neuchatel: Suiza 1972. Se demostró prevalencia de várices en el 29% de los examinados en el ámbito laboral.

3- Estudio de Bosnia y Herzegovina: Pirmat (1963-1964) en Yugoslavia, estudia una población de 4000 trabajadores observando una prevalencia de várices en el 35,7%.

4- Estudio de Barcelona: Gimenez Cossio (1975), observa un 29,6% de várices. La prevalencia de las várices es del 10% de la población europea. hay correlación entre las várices y la edad, sexo, obesidad y embarazo.(18)

5- Enfermedad venosa en España cuantificación epidemiológica. José Estevan Solano - Hospital Central de Asturias (flevolinfología Nº página 2.)

Várices tonculares 10 a 15%

Ulceras activas 01-02%

Ulceras crónicas 1%

IVP 3 a 5%

Estos datos traducidos en términos globales, dan una idea del problema para fines del siglo XX: tres millones de pacientes varicosos, 400 mil úlceras venosas, una quinta parte activa (80.000 pacientes), un millón y medio de portadoras de insuficiencia venosa crónica.

6) En México, si bien no hay datos epidemiológicos precisos, entre el 10 y el 12 de la población está afectada.

La incapacidad laboral por esta afección ocupa el sexto lugar entre la clase trabajadora (Paramo Díaz - Flevolinf. nº 7 página 2) (19)

IMPACTO SOCIO - ECONÓMICO Y REPERCUSIÓN EN EL ÁMBITO LABORAL

Los responsables de la salud y las companias aseguradoras en la mayoría de los países se han interesado por la repercusión económica que las enfermedades venosa representan.

El estudio de Bernink en Holanda, (1970) según el cual 20.000 pacientes con úlcera venosa motivaron cerca de un millón de días de pérdida.

En USA (1979) las enfermedades venosas produjeron seis millones de días de ausentismo laboral.

En cuatro grandes empresas Asturianas, se constató el 1,3% de la incapacidad laboral transitoria, se debe a problemasfebopáticas, que extendía todo el estado supondría una pérdida de más de tres millones de jornadas laborales.

De todo lo expuesto, surge que el gasto global directo e indirecto en términos puramente económico es elevadísimo. el estudio de Asturias (1992 -1993) permite afirmar que este costo global no es inferior a los 25 millones de pesetas anuales.

Respecto a la clase social, ésta no demostró tener una influencia de predisposición a la ulceración, pero la duración de la diátesis ulcerosa fue más prolongada y el número de episodios fue más alto en el estrato social más bajo.

En el mismo estudio de Escocia, casi el 50% de la población de 600 pacientes con úlcera se hallaba en edad laborable, y el 21% presentó severa limitación laboral o fue incapaz de trabajar.(21)

El costo de los cuidados de la úlcera en el Reino Unido, ha sido estimado entre 230 y 400 millones de libras en 1990 y 1991(22). El tratamiento de la úlcera, consume un importante proporción del presupuesto de salud. Laing (23), usando los costos de 1986 - 1989 de los países europeos cuyos datos son disponibles (R.U - Francia, Alemania) estimó que se utilizan el 1.5 al 2% del presupuesto global de salud.

En los Estados Unidos, Coon ( 1973) estimaba en 24 millones el número de varicosas que recibían atención médica, en 250 mil la incidencia anual de T.V.P. y de 400 a 500 mil portadores de úlceras. Recientemente la Asociación Americana de Flebología estimaba en 2 millones de días por año de ausentismo por patología venosa.

El costo de atención de enfermería es considerable en Gran Bretaña: 100 millones de libras esterlinas por año. Así mismo se calcula que anualmente y por franja de 100 mil habitantes se pierden 1444 días de trabajo, con 282 días de hospitalización por enfermedad venosa. En Suecia a los gastos de salud vinculados al tratamiento de úlcera de pierna fueron de 9 millones de dólares en 1974 y en 25 millones de dólares en 1985.

En Alemania el costo total de tratamiento por IVC fue de 1.3 billones de marcos alemanes en 1980 y aumentó en un 50% en 1986. En 1980 se requirieron un millón de días de hospitalización por IVP.

En Francia (1989) se estimaba el costo global de las enfermedades venosas en 5.7 mil millones de francos, de los cuales un tercio fue por hospitalización.

El 24% de la población activa redujo sus actividades profesionales y familiares por IVC y el 12% tuvo que parar.

Por lo tanto es poco riguroso y serio seguir considerando a los problemas venosos como una patología menor, ni desde el punto de vista clínico asistencial ni de sus repercusiones sociales y económicas.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

Crónica y evolutiva, la insuficiencia venosa requiere invariablemente un tratamiento a largo plazo. A pesar de que un tratamiento médico resulta con frecuencia eficaz, existen casos en los cuales consideraciones funcionales o estéticos conducen al médico a proponer un tratamiento quirúrgico.

En la IVC el elemento patológico fundamental es la existencia de una válvula venosa insuficiente.

La cirugía de las varices es aceptada como el método terapéutico mas eficaz y de mejor pronostico, pero este puede no estar indicado o bien ser insuficiente, por lo que es importante el conocimiento de una serie de medidas higiénico - dietéticas, posturales, de contención elástica como también el tratamiento esclerosante y medicamentoso, que permite la prevención y control evolutivo del síndrome varicoso y de la insuficiencia venosa profunda..

PROFILAXIS Y FISIOTERAPIA

Prevenir la IVC de causa hereditaria es imposible, pero se pueden realizar cambios en la forma de vida que eviten los efectos nocivos de la estasis venosa.

1- combatir el exceso de peso.

2- compensar la insuficiencia estática con ejercicios musculares de pantorrilla

3- combatir la inactividad física; el ortostatismo prolongado y el sedentarismo deben evitarse. Realizar caminatas con vendaje elástico adecuado, nadar, hacer bicicleta.

4- evitar la exposición prolongada al calor.

5- evitar medias con elásticos, ligas y ropa ceñida.

6- uso de calzado adecuado, evitando tacones altos

7- suprimir terapia hormonal

8- medidas postulares: elevación de la piernas 15-20 cm mediante inclinación de la cama, para favorecer el retorno venoso,

9- evitar estar períodos prolongados de pie, o sentado, caminado durante 5 minutos cada hora.

10- contención elástica en forma de vendaje o media. Compresión decreciente desde el pie hacia la cintura.

FARMACOTERAPIA:

Los tónicos venosos tienen por objetivo fundamental mejorar el funcionamiento del sistema venoso a nivel parietal y microcirculatorio. En general mejoran el retorno venoso aumentando el tonismo de la pared y disminuyendo la permeabilidad capilar . ej Rusia, Castaña de Indias (escina), rutina, diosmina.

TRATAMIENTO ESCLEROSANTE

Se basa en la provocación de una flebitis química producida por un agente irritante inyectado en la luz de la vena. A la inflamación endotelial sigue la trombosis y su organización fibrosa y posteriormente la reabsorción.

Aunque existen numerosos grupos de flebologos partidarios de la utilización de la escleroterapia como único método terapeutico, opiniones mas autorizadas reducen la aplicación de la escleroterapia en los siguientes casos:

1- varicosidades cutáneas.

2- variculas sin insuficiencia de grandes troncos o perforantes.

3- varices aisladas postquirúrgicas es la técnica aceptada.

2- Ante la existencia de varices que no afecten los ejes safenos se procederá a la resección y ligadura de los paquetes aislados, mediante flebectomia ambulatoria que se realiza con anestesia local y pequeñas incisiones.

3- Las venas perforantes insuficientes.

4- Ante la existencia de trastornos troficos,

5- En presencia de una úlcera.

6- Tratamiento de la insuficiencia venosa profunda. Presenta diferentes planteos según la forma a tratar. En el tipo obstructivo se busca mejorar el drenaje venoso mediante la utilización de un By - Pass. En la forma avalvulada el objetivo es restaurar la función valvular mediante valvuloplastias, trasposición venosa o trasplante venoso valvulado.

TRATAMIENTO DE LA ULCERA VENOSA

La ulcera venosa de los miembros es la última y mas severa complicación de la insuficiencia venosa crónica y constituye un desafío terapéutico.

Su alta incidencia la hace una patología muy frecuente en los consultorios hospitalarios.

1- control de la infección: si la ulcera esta infectada se realiza cultivo y antibiograma de acuerdo al mismo se medica. La limpieza local se realiza con solución fisiologica, permenganato de potasio, povidona yodada u otro antiséptico.

2- calmar el dolor: se puede realizar con analgésicos por via oral o parenteral o bien mediante anestésicos locales.

3- control del edema: el reposo es fundamental para tal fin. Además se favorece la cicatrización y reduce el dolor.

4- mejorar la microcirculación mediante el uso de venotonicos.

5- terapia de compresión, una vez reducido el edema y aliviado el dolor se indica el soporte elástico en forma de medias o vendaje.

Una vez curada la ulcera la prevención se hará con el uso de las media y los otros cuidados ya mencionados.

Si la ulcera recidiva o si no cura en un lapso razonable se deberán descartar otras etiologías y acentuar las medidas de tratamiento. Si estas fracasan se indicará la cirugía que consiste en la resección de la ulcera y el injerto de piel, el tratamiento de las perforantes insuficientes y la resección de las varices.

Autor: Dr. Miguel Khouri

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