El hombre ha estado constantemente expuesto a fuerzas físicas, compuestos químicos y agentes biológicos, que dependiendo de su naturaleza y concentración en el ambiente, pueden llegar a ser tóxicos. La evolución que el género humano tiene, se debe en parte a su gran capacidad de adaptación a un ambiente en constante cambio. Esta capacidad de adaptación está siendo desafiada en los últimos años por una enorme y variada cantidad de agentes.

En este capítulo, estudiaremos los factores más importantes que se presentan en el quirófano, agrediendo al personal que labora en esta área hospitalaria, iniciando con un pequeño resumen histórico.

En Inglaterra, en 1883 F.W. Hewitt reportó que el cloroformo se convertía en ácido clorhídrico y fosgeno, provocando faringitis, traqueítis y cefalea en quienes lo administraban.

En 1949, H.B. Wertham en Alemania, reportó la presencia de depresión, fatiga, cefalea, anorexia, naúseas, pérdida de memoria y lesiones periodontales, en un cirujano, un anestesiólogo y una enfermera, con muchos años de trabajar juntos, utilizando éter para anestesiar a los pacientes.

En 1967, en Rusia, A.I. Vaisman, investigando las condiciones de trabajo de 354 anestesiólogos que utilizaban éter, halotano, metoxifluorano y óxido nitroso, encontró que la mayoría presentaba cefalea y fatiga. Por otra parte, de 31 anestesiólogas embarazadas, 18 abortaron. Vaisman consideró que los abortos fueron causados por: inhalación crónica de anestésicos volátiles, tensión emocional producida por los problemas del quirófano y por trabajo excesivo.

El 6 de mayo de 1963 en Santiago de Chile, explotó un cilindro de ciclopropano; murieron dos niños y cuatro médicos, entre ellos el Dr. Mario Torres, Presidente de la Sociedad Chilena de Anestesiología.

En 1973, en Bolivia, durante la VII Asamblea de Delegados de la Clasa, se creó la "Comisión para el estudio de los riesgos profesionales del anestesiólogo", comisión integrada por un representante de Argentina, uno de Brasil y uno de México.

En Quito, Ecuador, en 1975 durante la VIII Asamblea de la Clasa basados en una amplia bibliografía mundial, recolectada por la comisión, los Congresistas concluyeron que los Riesgos Profesionales del Personal que labora en los quirófanos, se dividen en cuatro grupos:

I. Riesgos ocasionados por la inhalación crónica de anestésicos volátiles residuales que existen en el ambiente de los quirófanos.

Los riesgos potenciales recopilados en la literatura mundial son:

Grupo I. Por inhalación crónica de anéstesicos:

Grupo II. Por infecciones trasmitidas por los pacientes:

Grupo III. Por agentes físicos:

Grupo IV. Por la naturaleza del trabajo del anestesiólogo:

De 1949 a 1975 las publicaciones sobre riesgos del personal que trabaja en el quirófano se enfocaron a tratar el tema de la contaminación ambiental por residuos de gases anestésicos y los peligros de su inhalación crónica.

De 1976 a la fecha la transmisión de padecimientos infecciosos se ha convertido en tópico predominante en la literatura; esto se ha debido a que los anestesiólogos del primer mundo, de donde procede la mayoría de las publicaciones, ya superaron la problemática de la contaminación en sus quirófanos, pues por ley o por convicción, en la mayoría de los países del primer mundo, a partir de 1976, las salas de operaciones se construyen con extractores potentes, eficientes y silenciosos, que recambian el volumen del aire, de 15 a 20 veces por hora, y no se permite que funcionen los aparatos de anestesia si no tienen instalada una válvula de evacuación de gases al exterior o al sistema de extracción, ya que está perfectamente demostrado que con estos dos dispositivos se eliminan del ambiente el 90% de los vapores y gases anestésicos residuales.

Sin embargo en nuestro país y prácticamente en toda Latino América, los anestesiólogos no podemos considerar que la contaminación haya sido resuelta, por lo que seguimos siendo afectados por ella, pues según muestreos estadísticos efectuados en México, Argentina, Brasil y Colombia aproximadamente del 96 al 98% de los quirófanos Latino-Americanos, (en algunos países el 100%) no cuentan con extractor de aire ya que las leyes de Ingeniería Sanitaria no lo exigen y en los aparatos de anestesia no se instala válvula de evacuación de gases, por ser más baratos si no tienen este dispositivo.

En México sólo los centros hospitalarios de las grandes ciudades están correctamente equipados, pero los numerosos hospitales de la provincia Mexicana carecen de estos dos dispositivos de seguridad, por lo menos la gran mayoría.

De 1949 a 1976 los numerosos estudios publicados sobre contaminación de los quirófanos e inhalación crónica de anaestésicos volátiles, evidenciaron en el grupo laboral de los anestesiólogos, una mayor incidencia de cefalea, fatiga, irritabilidad, agresividad, alteraciones perceptivas, cognocitivas y motoras, padecimentos infecciosas por la inmunosupresión que producen los anestésicos inhalados, incremento en el riesgo de presentar aborto espontáneo y en la incidencia de anormalidades congénitas en sus hijos, de mayor frecuencia en las anestesiólogas; mayor porcentaje de padecimientos hepáticos, renales y neoplásicos, sobre todo en el tejido linfático y reticuloendotelial, así como mayor incidencia de infartos cardiacos, suicidios y accidentes automovilísticos como causa de muerte.

Los residuos de óxido nitroso y anestésicos halogenados, en ausencia de sistemas de evacuación y extracción, pueden alcanzar concentraciones de 3000 y 50 p.p.m. respectivamente o más.

El NIOSH (Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional de USA) recomienda como límites superiores en el ambiente de los quirófanos, 25 p.p.m. de óxido nitroso y 2 p.p.m. para los anestésicos halogenados.

Estas recomendaciones sólo son alcanzables con una máquina de anestesia absolutamente hermética, con un buen extractor que recambie el volumen del quirófano 20 veces por hora, y una válvula de evacuación efectiva.

Con el fin de evitar la contaminación del quirófano, se recomienda en la bibliografía, como procedimientos sencillos y muy efectivos los siguientes:

Si se practican las anteriores recomendaciones se tendrán quirófanos con mínima contaminación.

La recomendación de no utilizar Bain o similiares, merece especial atención pues este circuito ultra contaminante, a pesar de ser carísimo por la gran cantidad de halogenado vaporizado inútilmente, se emplea en niños para anestesia general inhalatoria o en anestesia general balanceada.

El Bain también se utiliza en adultos con flujos altos de 4 litros de óxido nitroso y 2 de oxígeno, o 5 litros de óxido nitroso y 3 de oxígeno, según el peso. Aun cuando están diseñados numerosos dispositivos para evacuación de anestésicos excedentes adaptados en Bain, la realidad es que muy poco son utilizados y la gran cantidad de óxido nitroso y halogenados vaporizados, se quedan en el ambiente y el personal los inhala de manera crónica.

Para enfatizar lo anterior insertamos una descriptiva frase de un colega:

"El anestesiólogo que utiliza sistema Bain es como el fumador empedernido que por su gusto fuma y se intoxica, pero también obliga a intoxicarse por tabaquismo pasivo a todos los que lo rodean.

Así el anestesiólogo adicto al Bain, vaporiza y tira al ambiente del quirófano, de 10 a 25 ml de anestésico halogenado por hora y varios litros de óxido nitroso en una jornada.

él los inhala crónicamente por gusto, por irresponsabilidad o por adicción; pero las enfermeras del quirófano, los cirujanos, los técnicos, auxiliares, estudiantes y personal de limpieza se intoxican crónicamente, sin quererlo."

Un ml de anestésico volátil produce 200 ml de vapor. Si este ml de anestésico líquido es derramado en una habitación cerrada de 6x6x2.70 metros, tamaño aproximado de un quirófano, generará una concentración de vapor aproximadamente de 2 p.p.m.

Considerando entonces que 20 ml de halotano líquido vaporizados por hora en un quirófano estándar, nos dará aproximadamente 4000 ml de vapor o sea una concentración de vapor de 40 p.p.m. por hora: 3 litros de óxido nitroso por minuto son 180 l por hora y 1080 l en 6 horas.

Un porcentaje altísimo de estos anestésicos, se quedan en el ambiente del quirófano, los corredores adyacentes y posteriormente en la sala de recuperación.

Desde el punto de vista de la contaminación, es un error utilizar los circuitos semicerrados.

Hisashi y col. en el Japón dosificaron óxido nitroso en el aire de quirófanos, de sala de recuperación y corredores adyacentes, detectando después de tres horas de iniciada la anestesia en circuito cerrado, más de 880 p.p.m.

Askrog en Dinamarca, encontró que el personal femenino, antes de laborar en el departamento de anestesia, tenia 10% de abortos espontáneos. La cifra se elevó en 21% cuando este personal fue cambiado a trabajar en los quirófanos.

Cohen y col. en USA, hicieron una revisión retrospectiva de cinco años sobre abortos espontáneos en el personal de hospital. Encontraron que las anestesiólogas tuvieron 37.18% de abortos y las doctoras no anestesiólogas 10.3%. Las enfermeras de quirófano 29.7% de abortos y las enfermeras que trabajaban fuera del quirófano 8.8%.

Jenkins y Corbett publicaron que los factores responsables de aborto espontáneo en el personal de quirófano son:

Cohen y col. en USA, efectuaron un estu-dio nacional en 73496 personas; 49585, eran miembros del personal de quirófanos, expuestos a inhalación crónica de anestésicos volátiles y 23911 laboraban fuera del quirófano y no expuestos a anestésicos.

Los investigadores encontraron 6.9% de anormalidades congénitas en hijos de personal de quirófanos y sólo 3% de personal de fuera de los quirófanos.

En 1968, Bruce publicó un estudio sobre la causa de muerte en anestesiólogos de la ASA, en un periodo de 20 años retrospectivos, encontrando alta incidencia de infartos cardiacos y de suicidios.

En 1974 Bruce repitió el estudio en un periodo de diez años retrospectivos, encontrando 46% de muertes por infartos del miocardio, en anestesiólogos de la ASA.

Este porciento es similar al del grupo de altos ejecutivos con gran estrés, de los E.U.A. El 9% de causa de muerte correspondió a suicidios.

En 1981 Aldrete reportó que el porcentaje de muerte por infarto del miocardio en anestesiólogos de la ASA, en el lustro de 1975 a 1980, seguía siendo del 46%, pero el suicidio como causa de muerte aumentó del 9 al 21% en cinco años.

Jenckis y Bruce, publicaron que las inhalaciones crónicas en dosis bajas de halotano, enflurano y óxido nitroso, afectan al sistema nervios central y producen en los anestesiólogos uno o varios de los síntomas siguientes: cefalea, somnolencia, astenia, apatía, mareos, cambios de conducta, irritabilidad, impaciencia, agresividad, disminución de la memoria, depresión moderada a severa y en ocasiones, síndrome depresivo grave con tendencia al suicidio.

La Asamblea de Delegados de la clasa, tomó los siguientes acuerdos:

En las últimas décadas, se ha puesto especial interés en el riesgo de infecciones virales del personal de quirófanos.

Hepatitis B

Esta infección es la más importante a la que el anestesiólogo y las enfermeras están expuestos ocupacionalmente; por ello deben conocerse las medidas de seguridad para manejar las secreciones de los pacientes y la necesidad de emplear guantes de látex durante la intubación, extubación, colocación de sondas nasogástricas, etc.

Es necesario que todo el personal que labora en los quirófanos, se vacune contra el virus de la hepatitis B.

Hepatitis C

Su principal vía de transmisión es por transfusión. En el personal de quirófanos, por punción accidental o por contaminación con sangre.

Una de las principales complicaciones de la hepatitis C es la hepatitis crónica. Si esta complicación se presenta, el 20% progresa a cirrosis y puede desarrollarse un estado de portador crónico siendo su sangre potencialmente infectante.

SIDA

Algunas comunicaciones estiman que a nivel mundial, 5000 personas se contagian diariamente del SIDA. La OMS pronostica que para el año 2000, 4 millones de habitantes del mundo estarán infectados del SIDA.

Los portadores de VIH asintomáticos, constituyen una amenaza de infección para el personal de salas de urgencias, salas de terapia intensiva y quirófanos. Aún cuando el riesgo de transmisión ocupacional del SIDA sea bajo, si es comparado con la facilidad de la infección de la hepatitis B y la hepatitis C, si se contrae el SIDA, el pronóstico en general es considerado como fatal.

El anestesiólogo y las enfermeras están dentro del grupo de riesgo, ya que el VIH, se encuentra en los fluidos corporales con los que constantemente están en contacto.

Debemos tener en mente, que el SIDA, la hepatitis B y la hepatitis C, se contagian por la sangre del portador asintomático o el enfermo y que la posibilidad de tener contacto con la sangre, por el personal de anestesia, va del 8% cuando se aplica una inyección intramuscular, al 87% para la colocación de un catéter venoso central. Este dato es notable sobre todo si se relaciona con este otro: el 98% de los contactos con sangre son evitables mediante el uso de guantes desechables durante nuestro trabajo.

Para prevenir estas infecciones deben observarse rigurosamente las precauciones universales.

PRECAUCIONES UNIVERSALES

1. Uso de precauciones de barrera: empleo de guantes, batas, cubrebocas y protectores para los ojos.

2. Lavado de manos y de otras partes inmediatamente después de la contaminación con secreciones bucales, nasales, lágrimas, orina, sangre y otros fluidos del paciente.

3. Prevenir lesiones que causan agujas, bisturís, tijeras, láminas de tapones de sueros, ampolletas rotas, y otros objetos cortantes.

Se deberán disponer de contenedores adecuados para todos los objetos que puedan ocasionar lesiones en la piel.

4. El personal de quirófanos con cortaduras en las manos o antebrazos o lesiones exudativas en estas partes, deberán evitar el contacto directo con los pacientes, hasta que sanen completamente.

5. Las áreas del quirófano contaminadas con sangre o líquidos corporales, deberán limpiarse y descontaminarse con hipoclorito de sodio al 10% u otro desinfectante con características bactericidas y viricidas.

6. Utilizar técnicas que produzcan un alto nivel de desinfección, para esterilizar equipo que haya estado en contacto con membranas mucosas de los pacientes, por ejemplo, hojas de laringoscopio.

7. Una recomendación importante, es que los anestesiólogos, los residentes de anestesia y las enfermeras de quirófano se vacunen contra la hepatitis B.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La CLASA recomienda a los anestesiólogos lo siguiente:

1. Revise la máquina de anestesia al iniciar sus labores. El aparato debe ser hermético y tener válvula para drenar fuera del quirófano los anestésicos excedentes.

2. Emplee flujos bajos. Preferentemente menores de 2 litros; utilice siempre oxímetro.

3. En todos los circuitos pediátricos coloque el dispositivo adecuado para expulsar fuera del quirófano los anestésicos excedentes.

4. Utilice lo menos posible el circuito semicerrado. Si no puede evitar su empleo adáptele una válvula de evacuación.

5. Emplee con mayor frecuencia los bloqueos anestésicos nerviosos.

6. Emplee con mayor frecuencia las técnicas de anestesia intravenosa total, clásica o multimodal.

7. Los anestésicos halogenados, úselos con flujos bajos y con válvula de evacuación. Utilice oxímetro.

8. Potencialice sus anestesias inhaladas, con clonidina, AINES, morfínicos y bloqueos nerviosos locales.

9. Haga las gestiones necesarias (preferiblemente en grupo) para que se instale en los quirófanos extractores que recambien el volumen del aire ambiente 20 veces cada hora.

10. Evite que el personal femenino trabaje en los quirófanos los primeros tres meses del embarazo.

11. Cuando en el quirófano sean usados los rayos X protéjase con delantal de plomo.

12. Si se usa el rayo láser protéjase con lentes especiales.

13. Exija dotación de equipo anestésico de buena calidad y completo, incluyendo circuitos circulares cerrados para niños y recién nacidos.

14. Exija que su quirófano cuente con oxímetro, monitor electrónico de presión arterial, capnógrafo y electrocardioscopio.

15. Concientice a los residentes de anestesiología para que lleven a la práctica estas recomendaciones.

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RIESGOS PROFESIONALES DEL ANESTESIÓLOGO Y DEL PERSONAL DE QUIROFANO