Hospital General de Culiacán

Capítulo 5. Anatomía Patológica de los Aparatos Urinario y Genital Masculino.
Dr. Helmar Rosenberg

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MALFORMACIONES DEL APARATO URINARIO
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ANOMALIAS CONGENITAS
En general, son poco frecuentes. Las de mayor frecuencia son las criptorquidias : el testículo queda detenido en algún punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicación definitiva en la bolsa escrotal. Normalmente el testículo alcanza la bolsa escrotal dentro del primer mes de vida. La criptorquidia conlleva alteraciones secundarias del tejido testicular, especialmente de la serie germinal, que puede desaparecer por completo y en los casos más graves, ocasionar infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquia debe corregirse antes de la pubertad. El testículo criptorquídico también puede sufrir torsiones, necrosis y degeneración maligna (esto último, en alrededor del 10% de los casos) y provocar problemas psicológicos.

La ectopía testicular , que corresponde a un testículo situado fuera del trayecto de migración normal, es rara.

INFLAMACIONES
Pueden ser producidas por variados agentes: bacterias, hongos, virus, etc. La inflamación testicular más frecuente es la orquitis urleana , que se presenta en más de un tercio de los pacientes a raíz de una parotiditis viral. Puede ser causa de infertilidad.

En general, las demás inflamaciones testiculares son secundarias a epididimitis agudas o crónicas, como por ejemplo, la tuberculosa, sifilítica, micótica y las producidas por brucellas o parásitos (schistosoma ). Aunque poco frecuentes, las inflamaciones granulomatosas y la malacoplaquia del testículo y epidídimo deben tenerse presentes para no confundirlas con lesiones tumorales.

ALTERACIONES VASCULARES
Es frecuente el varicocele: dilatación varicosa de los plexos pampiniformes del cordón inguinal. Es más frecuente al lado izquierdo (por el trayecto más largo y enteramente vertical de la vena espermática a ese lado), la hiperemia pasiva crónica asociada a un varicocele puede ser causa de infertilidad.

Las torsiones testiculares, producidas por actividad física violenta o condicionadas por tumores o anomalías congénitas, pueden conducir a necrosis del testículo y de sus anexos.

TUMORES TESTICULARES
Los tumores testiculares son poco frecuentes, sobre todo en niños y en mayores de 50 años. En su gran mayoría son malignos, pero el grado de malignidad es muy diferente según cuál sea el tipo histológico. El 95% deriva de células germinales primordiales (gonocito fundamental).

CLASIFICACION DE LOS TUMORES TESTICULARES (Organización Mundial de la Salud, 1977)
1.	TUMORES DE CELULAS GERMINALES
	DE UN SOLO TIPO HISTOLOGICO	Seminoma
		Seminoma espermatocítico
		Carcinoma embrionario
		Tumor de saco vitelino
		Poliembrioma
		Coriocarcinoma
		Teratoma
	DE MAS DE UN TIPO HISTOLOGICO	Carcinoma embrionario y teratoma
		Coriocarcinoma y otros
		Otras combinaciones
	NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CELULAS GERMINALES (CARCINOMA IN SITU)
2.	TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA	Tumor de células de Leydig, Sértoli, granulosa, mixtos, y otros
3.	TUMOR DE CELULAS GERMINALES Y DE LOS CORDONES SEXUALES Y ESTROMA	Gonadoblastoma, otros
4.	VARIOS	Carcinoide
5.	TUMORES LINFOIDES Y HEMATOPOYETICOS	Linfomas, plasmocitomas
6.	TUMORES SECUNDARIOS	Metástasis de carcinomas broncogénico, cáncer de próstata, riñón, páncreas, etc.
7.	TUMORES MISCELANEOS Y DE LOS ANEXOS TESTICULARES	Tumor adenomatoide, mesotelioma, tumor de rete testis , tumor de Brenner, tumor de tejidos blandos rabdomiosarcoma)
8.	TUMORES NO CLASIFICABLES
9.	LESIONES PSEUDOTUMORALES	Quiste epidérmico,orquitis,malacoplaquia, lipogranuloma, restos adrenales, etc.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Cada uno de los cuatro tipos básicos, el seminoma, carcinoma embrionario, teratoma y coriocarcinoma, puede tener variedades y darse en diversas combinaciones con los demás tipos.

Según la extensión del tumor y eventuales metástasis se distinguen tres estadios:

Estadio I : tumor confinado al testículo

Estadio II : tumor con metástasis ganglionar linfática infradiafragmática

Estadio III : tumor con metástsis supradiafragmática o viscerales o ambas

Seminoma
El nombre de este tumor deriva de la palabra semen . Corresponde a la mitad de los tumores de células germinales del testículo. Se distinguen tres grados de diferenciación:
1) bien diferenciados o tipo I (10%),
2) moderadamente diferenciados o tipo II, forma más frecuente (60%), y
3) mal diferenciados o tipo III o seminoma atípico (28%). Existe otra variedad, muy poco frecuente, el seminoma espermatocítico (2%).

El seminoma típico está formado por brotes de células tumorales grandes, de núcleo poco denso en cromatina, con nucléolo prominente, citoplasma claro y contornos celulares no bien definidos. Entre estos brotes hay infiltrados intersticiales linfocitarios. Puede haber algunas células intersticiales secretoras de gonadotropina coriónica humana, cuya localización celular habitual es el sinciciotrofoblasto.

Este tumor es altamente radiosensible. La sobrevida a los 5 años para el estadio I es de 100%; para el estadio II, 95%, y para el estadio III, 90%.

Según experiencias recogidas en decenios anteriores, hasta el 40% de los seminomas puros pueden tener metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento de la consulta. En estudios recientes en algo más del 20% de los enfermos con seminoma hay niveles sanguíneos elevados de gonadotropina coriónica humana, subunidad beta, lo que puede ser útil para el seguimiento de los pacientes y para evaluar el resultado terapéutico.

Carcinoma embrionario
Corresponde al 25% de los tumores germinales del testículo. El tumor está constituido por elementos epiteliales y mesenquimáticos embrionarios inmaduros, que representan componentes del ectoderma, mesoderma o endoderma y componentes extraembrionarios del saco vitelino, del mesénquima primitivo y del trofoblasto. Cualquiera de estos componentes puede predominar en un determinado tumor. El 75% de los carcinomas embrionarios producen a-feto-proteína. Esta substancia se produce normalmente en el hígado fetal y tracto gastrointestinal y no se la encuentra nunca en seminomas ni coriocarcinomas puros. El 80% de los carcinomas embrionarios producen gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) relacionada con la presencia de trofoblasto. El poliembrioma , una variedad poco frecuente, se caracteriza por los llamados cuerpos embriodes , constituidos por una placa epitelial semejante a un disco embrionario ubicada junto a una cavidad revestida de epitelio de saco vitelino.

En general, el 60% de los carcinomas embrionarios tienen metástasis ganglionares linfáticas regionales en el momento del diagnóstico.

Teratoma
Corresponde al 8% de los tumores derivados de células germinales. Está constituido por componentes derivados de las tres hojas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Puede estar compuesto por tejidos maduros y bien diferenciados (teratomas maduros) o en un estado más embionario o menos diferenciados (teratomas inmaduros). Los maduros predominan en lactantes y niños y los inmaduros, en adultos. Son productores de a-feto-proteína en cerca del 40% de los casos y de gonodotropina coriónica humana (subunidad beta), en el 25% de los casos. El pronóstico es bueno si se trata de un teratoma maduro.

Coriocarcinoma
Es poco frecuente, corresponde a sólo el 2% de los tumores derivados de células germinales. El tumor es pequeño y hemorrágico, constituido por los dos componentes del trofoblasto: sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Ambos están juntos formando el tejido tumoral. Este tumor tiene gran actividad productora de gonadotropina coriónica humana (subunidad beta) en el sinciciotrofoblasto. Las metástasis se producen precozmente por vía hematógena a los pulmones, luego se diseminan al resto del organismo. Este es el tumor testicular de peor pronóstico: tiene una mortalidad de 100% a los 5 años. En cambio, los restantes no seminomatosos tienen una sobrevida de 90% en el estadio I, de 80% en el estadio II y de 70% en el estadio III.

Formas combinadas
Entre estas formas el teratoma con carcinoma embrionario es relativamente frecuente, que corresponde al 15% de los tumores germinales.

Grupos de Dixon y Moore y pronóstico
Estos autores reunen los tumores testiculares derivados de células germinales en cinco grupos y a éstos le asignan un factor pronóstico.

GRUPOS DE DIXON Y MOORE (1952) Y FRECUENCIA RELATIVA
(Cifras según J. Mery, H. Rosenberg, F. Cruz, R. Baeza, L. Orlandi,.Cáncer del testículo, en Avances en oncología, Vol VIII Nº1, p 215, Ser Clin, Soc Med, Mediterráneo, 1989)
GRUPO	TUMOR	FRECUENCIA REL.
I	Seminoma	50%
II	Carcinoma embrionario	25%
III	Teratoma	8%
IV	Teratocarcinoma	15%
V	Coriocarcinoma	2%

El pronóstico empeora en el siguiente orden de los grupos: III, I, II, IV y V. Sea cual sea la clasificación usada, lo más importante en relación con el pronóstico es indicar en el diagnóstico histológico cada uno de los componentes básicos que forman un tumor determinado. También es muy importante la etapificación del cáncer testicular. Morfológicamente se consideran: extensión del tumor en el testículo, compromiso de las cubiertas testiculares, invasión del cordón espermático y número y sitio de las metástasis.

Neoplasia intratubular
La neoplasia intratubular de células germinales, llamada corrientemente carcinoma in situ , es una lesión precursora del carcinoma invasor. Cuando ella está presente, en el 50% de los casos se desarrolla un carcinoma invasor de cualquier tipo histológico dentro de los siguientes 5 años. Se la encuentra en criptorquidias, biopsias por infertilidad masculina, disgenesias testiculares, testículos con traumatismos y en el testículo contralateral en casos de tumor testicular de células germinales.

El carcinoma in situ se observa frecuentemente en el tejido testicular adyacente a tumores de células germinales: en más del 80% en el caso de seminomas y en el 75% en los casos de tumores no seminomatosos. A este estadio intratubular le sigue el tumor microinvasor (infiltración de la basal del túbulo y del intersticio adyacente por células atípicas). Sólo después de esta etapa las células tumorales pueden diferenciarse en cualquiera de los tipos histológicos básicos de tumores de células germinales.

Histológicamente se trata de células grandes, de citoplasma claro con abundate glicógeno, PAS positivas, de núcleo central grande con cromatina densa y nucléolo prominente, los núcleos son aneuploides y las células semejan a células germinales preespermatogénicas, a veces muestran mitosis atípicas. Estas células se hallan adosadas a la membrana basal, engrosada. A veces los túbulos muestran microcalcificaciones, necrosis celular y células de Sértoli rechazadas hacia la zona central. La fosfatasa alcalina placentaria es útil para marcar estas células atípicas (un marcador de las células germinales fetales normales).