Hospital General de Culiacán

Capítulo 5. Anatomía Patológica de los Aparatos Urinario y Genital Masculino.
Dr. Helmar Rosenberg

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NEFROPATIAS PRIMARIAS
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NEFROSIS LIPOIDEA
Sinonimia: síndrome nefrótico con alteraciones o cambios mínimos.

Presentación y evolución
Puede ocurrir a cualquier edad aunque es muy frecuente en los niños de 2 a 6 años. Se presenta clínicamente como un síndrome nefrótico. Esta enfermedad no conduce nunca a la destrucción del glomérulo. El tiempo de duración es variable, desde pocas semanas a muchos años, en promedio 2 a 4 años, a veces hay recaídas numerosas. Característicamente responde al tratamiento con corticoides, son muy pocos los enfermos que se hacen dependientes o son resistentes a este tratamiento. En los raros casos con insuficiencia renal, ésta se debe a alteraciones túbulo-intersticiales, trombosis de la vena renal o a acentuado edema intersticial (nefrosarca ) . Las biopsias renales practicadas en las recaídas son similares a la de la primera crisis. No existen elementos morfológicos indicadores de una corta o larga evolución o de si habrá o no recaídas frecuentes.

Morfología
En la microscopía electrónica se demuestra desaparición completa o parcial de los pedicelios de los podocitos. También pueden estar sólo ensanchados. La inmunofluorescencia es negativa por lo menos en un tercio de los casos, puede haber débil positividad para IgM en el mesangio y en algunas asas capilares o para otros antisueros como C3, C1q, IgA e IgG (Fig. 5-14 y 5-15 B).

Etiología y patogenia
Las causas son desconocidas. Entre las hipótesis patogenéticas más aceptadas están: 1) una modificación de las cargas iónicas de la membrana basal y del glicocáliz podocitario con disminución del componente aniónico (cargas negativas) por algún factor por ahora desconocido (Fig. 5-10). Esto explicaría un mayor escape de albúminas por la pared capilar; 2) alteraciones relacionadas con la inmunidad celular con participación de los linfocitos T supresores, que a través de la secreción de linfoquinas modificarían la permeabilidad de la pared capilar glomerular; 3) participación de la actomiosina podocitaria con modificación del esqueleto contráctil de los podocitos y con ello, de su estructura pedicelar; 4) acción de alergenos con reacción de tipo atópico, y 5) acción de complejos inmunes circulantes que no quedarían atrapados en la pared capilar.(arriba)

NEFROPATIA EXTRAMEMBRANOSA
Sinonimia: glomerulonefritis membranosa difusa, nefropatía membranosa.

Formas de presentación
Es más frecuente entre los 40 y 50 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Clínicamente se caracteriza por un síndrome nefrótico, rara vez se manifiesta en proteinuria aislada.

Un tercio de los casos corresponde a formas secundarias a: tumores (carcinomas, linfomas y otros), infecciones (hepatitis B, sífilis, hidatidosis y otras), tóxicos y fármacos (penicilamina, sales de oro, heroína, mercurio, solventes orgánicos y otros), enfermedades sistémicas (lupus eritematoso generalizado, síndrome de Sjögren y otras), enfermedades metabólicas (diabetes mellitus), trasplantes renales (nefropatía de novo ). El diagnóstico en un paciente se hace mediante la biopsia renal. Sin embargo, morfológicamente no es posible diferenciar las formas idiopáticas de las secundarias.

Morfología
La nefropatía extramembranosa se desarrolla en cuatro estadios o fases sucesivas. En la primera existen depósitos granulares, no contínuos, de complejos inmunes por debajo de los pedicelios de los podocitos y ensanchamiento o desaparición pedicelar. En el segundo estadio, llamado espicular , se destaca en tinciones con plata la neoformación de membrana basal como espinas entre los depósitos inmunes y dirigidas hacia el podocito. Luego el depósito de complejos inmunes es circunscrito enteramente por membrana basal neoformada, lo que da una imagen de cadeneta o charnela en la impregnación argéntica. En la última fase, al reabsorberse todo el material correspondiente a los depósitos inmunes, quedan irregularidades en el espesor de la membrana basal y desaparición parcial de pedicelios. Después de esta fase podría llegarse a la normalización del glomérulo. En la biopsia renal es habitual encontrar predominio de una de estas fases, generalmente de la fase 2 o 3 (Fig. 5-15 C y 5-16).

Evolución
Cuando se trata de formas secundarias, la eliminación de la causa hace desaparecer la nefropatía. Esto sucede, por ejemplo, en la nefropatía membranosa secundaria a tratamiento con sales de oro en la artritis reumatoidea; en la sífilis tratada, en algunos casos de carcinomas extirpados, etc. No existen estudios morfológicos concluyentes sobre la modificación que podría ejercer el tratamiento en esta nefropatía. En general, se estima que un tercio de los casos sanan, otro tercio llega a la insuficiencia renal terminal y los restantes permanecen estacionarios durante muchos años.

En los casos que evolucionan a la insuficiencia renal terminal existen índices morfológicos de peor pronóstico, como:
1) engrosamiento acentuado de la membrana basal por sobre 2 micrones de espesor; mesangiolisis, neoformación de fibrillas colágenas tipo I en la matriz mesangial y depósitos densos en esta zona;
2) lesiones glomerulares focales y segmentarias, leve proliferación del epitelio parietal de Bowman y adherencia glomérulo-capsular, colapso segmentario de asas capilares;
3) arterioloesclerosis con hialinización y estenosis del lumen vascular;
4) fibrosis intersticial, inflamación intersticial y presencia de células espumosas en el intersticio con atrofia tubular moderada.

Patogenia
Es una enfermedad por depósito de complejos inmunes en la que éstos se forman con la participación del podocito. Experimentalmente se puede reproducir una lesión similar usando anticuerpo antirribete en cepillo de la célula tubular (Fig. 5-17). Sin embargo, también es posible que queden atrapados en el glomérulo complejos inmunes circulantes o que se formen in situ por antígenos atrapados en la membrana basal.(arriba)

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Sinonimia: hialinosis focal y segmentaria, glomerulopatía focal esclerosante con hialinosis segmentaria.

Se presenta clínicamente como un síndrome nefrótico o proteinuria aislada. Es frecuente en niños y adultos jóvenes.

Aún no existe consenso respecto a considerar esta nefropatía como una fase evolutiva de la nefrosis lipoidea o bien como una enfermedad totalmente diferente. Para otros autores se trata sólo de una forma de reacción glomerular.

Morfología
Se caracteriza por comprometer todos los glomérulos. Al microscopio de luz se reconocen lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomérulos yuxtamedulares. Ellas consisten en discreto aumento de la celularidad, distorsión segmentaria de la arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; por debajo de éstos, neoformación de material similar a membrana basal; en el mesangio, depósito de substancia hialina eosinófila (a veces con lípidos: substancia lipohialina) y adherencias a la cápsula parietal de Bowman sin proliferación celular glomérulo-capsular. Según el porcentaje que tenga esta lesión glomerular destructiva se distinguen los estadios I (0-10%), II (11-59%) y III (60-100%).

Generalmente en los glomérulos se demuestra positividad difusa y global para IgM. Al microscopio electrónico se observan desaparición pedicelar completa e irregularidad del espesor de la membrana basal, con zonas ensanchadas, especialmente en la lámina rara interna, y otras con delaminación o adelgazamiento o ambos de la lámina densa (Fig. 5-15 D y 5-18).

Evolución
Esta nefropatía no sana, en períodos variables de tiempo se produce la destrucción progresiva de los glomérulos cada vez más cercanos a la superficie del riñón. Esto ocurre a veces en lapsos muy cortos, en las formas llamadas malignas; otras veces, en lapsos muy largos, con períodos clínicos asintomáticos, en las formas benignas. La glomeruloesclerosis focal y global se considera una variante de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en aquella no hay lesiones segmentarias; se encuentran algunos glomérulos enteros obsoletos y en todos los restantes, lesiones similares a las de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, pero difusas y generalizadas. El pronóstico de aquella forma sería mejor, se llega a la insuficiencia renal terminal en períodos de tiempo más largos.

Patogenia
Se desconoce. Se ha planteado que a través de una hiperperfusión glomerular, con hiperfiltración y aumento de la presión hidrostática, se pueden producir lesiones glomerulares focales y segmentarias parecidas a las de la glomeruloesclerosis. Esto se ha podido observar experimentalmente extirpando un riñón y los cuatro quintos del otro. Las alteraciones morfológicas que se producen son expansión mesangial, microaneurismas y depósitos hialinos subendoteliales más o menos extensos. Para otros autores hay una participación importante del podocito como factor primario en el desarrollo de esta enfermedad.

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se reproduce en el trasplante renal en aproximadamente la mitad de los casos, en general precozmente, manifestándose al comienzo en proteinurias masivas, a veces ya a las pocas horas de realizado el transplante. En estos casos las lesiones segmentarias glomerulares aparecen a los pocos meses de iniciada la reproducción de la enfermedad.(arriba)