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Capítulo 6. Anatomía Patológica del Aparato Genital Femenino.
Dr. Rodrigo Chuaqui

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PATOLOGIA ESPECIAL DEL OVARIO
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HISTOLOGIA

Folículo primordial Formado por óvulo rodeado de una capa aplanada de células foliculares, separada del óvulo por una membrana basal.
Folículo primario
(ya dentro del ciclo menstrual)
Por estimulación de la hormona folículo estimulante (FSH) las células foliculares se hacen cuboideas y después se estratifican. Algunas rodean material eosinófilo extracelular, de tipo membrana basal (cuerpos de Call-Exner). Las células granulosas son de tipo epitelial, sin estroma entre ellas, y secretan estrógenos. Por fuera de las células foliculares, las células del estroma ovárico forman una capa adyacente, ricamente vascularizada: la teca interna (células poligonales secretoras de andrógenos), separada de las foliculares por una lámina basal. La teca externa es una banda más densa de células del estroma, fusadas, ubicada por fuera de la teca interna.
Folículo secundario (antral) Las células foliculares secretan líquido, que se acumula en un espacio entre ellas llamado antro . Las células foliculares que rodean el oocito se disponen en un polo del antro (cúmulo oóforo o prolígero ) y se desprenden hacia esta cavidad formando el folículo maduro (folículo de De Graaf), que se aproxima a la superficie ovárica.
Ovulación Desprendimiento del oocito, de la zona pelúcida y 1 a 2 capas de células foliculares (zona radiata ). La zona pelúcida es un material de tipo de membrana basal producido por las células foliculares y que se encuentra entre el oocito y la corona radiata.
Cuerpo lúteo El folículo que ovuló constituye el cuerpo lúteo, de contornos festoneados, plegados (signo de ovulación), de pared formada por el resto de las células de la granulosa y tecas y de centro hemorrágico. Tanto células de la granulosa como tecales se luteinizan: se hacen poligonales, aumentan su citoplasma, que aparece eosinófilo pálido, de contenido lipídico, lo que da un color amarillo a la pared del cuerpo lúteo. Las células granulosas luteínicas forman la principal masa del cuerpo lúteo, están completamente luteinizadas a los 4 días de la ovulación y secretan estrógenos y progesterona. Las células tecales luteínicas son más pequeñas y oscuras, secretan progesterona. En el centro el hematoma se organiza y se transforma en una cicatriz de contornos festoneados. El cuerpo lúteo se profundiza en el tejido ovárico a medida que se transforma en el cuerpo albo.
Cuerpos atrésicos Los folículos que no ovulan y que entraron a la maduración durante el ciclo, en la fase postovulatoria también se luteinizan y en cualquier etapa del desarrollo pueden sufrir atresia (involución): el núcleo del oocito se hace excéntrico y picnótico, algunas células foliculares se desprenden hacia el antro, las células tecales se hipertrofian, se desarrolla tejido granulatorio y vasos entre las células (normalmente no hay estroma entre ellas), se engruesa la lámina basal entre las células de la granulosa y las tecales (lámina vítrea) y se transforma en una pequeña cicatriz. El cuerpo atrésico se diferencia del cuerpo albo en que es más pequeño, presenta membrana vítrea y zona pelúcida, y eventualmente tiene restos del oocito y de células de la granulosa.

QUISTES DEL OVARIO (Fig. 6-12)
Quistes foliculares
Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la pared), de uno postovulatorio (con luteinización de la teca o granulosa) o de uno atrésico. El folículo al ovular alcanza normalmente 3 a 3,5 cm, por lo que los quistes foliculares sin luteinización son mayores de 3,5 cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de contenido líquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinización, a veces la pared es hialina (quiste del folículo atrésico).

El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrógenos y se produce por sobreestimulación de hormona folículo estimulante. El quiste de granulosa luteínica secreta progesterona y frecuentemente se origina de folículos que no alcanzaron a romperse al ovular. El de teca luteínica secreta andrógenos, tiene luteinización predominantmente de la teca interna y se produce por sobreestimulación de hormona luteinizante (LH) o gonadotrofina coriónica (HCG), endógenas o exógenas. Los quistes del folículo atrésico pueden secretar andrógenos.

Las complicaciones de estos quistes son la hemorragia intraquística y ruptura al peritoneo.

Quistes del cuerpo lúteo
El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulación es el festoneamiento de los contornos. El quiste es unilateral; la pared, amarilla, festoneada; el contenido, hemorrágico. Puede tratarse de:
a) cuerpo lúteo quístico: cuerpo lúteo mayor de 3 cm en que los fenómenos de organización de la hemorragia cursan normalmente;
b) quiste del cuerpo lúteo: cuerpo lúteo con gran hemorragia central que condiciona un retardo en su organización. Los contornos son festoneados, la pared interna tiene tejido fibroso maduro, pero al centro aún hay hemorragia con escasa organización.

Si se retarda la reabsorción de la hemorragia en la cavidad central después de la ovulación, aparece un contenido líquido rodeado por tenue capa conectiva (producto de la organización retardada) y, por fuera de ésta, una capa ondulada de granulosa luteinizada. La secreción mantenida de progesterona lleva a una descamación irregular y prolongada del endometrio, frecuentemente con fenómeno de Arias-Stella. La complicación de estos quistes es la hemorragia intraperitoneal.

Quistes del síndrome de ovario poliquístico
Se trata de un aumento de volumen de ambos ovarios (2 a 3 veces lo normal) que muestran una cápsula (albugínea) gruesa, fibrosa y múltiples folículos dilatados, de 5 a 10 mm, con luteinización de la teca interna y, a veces, del estroma ovárico. Se asocia con un cuadro anovulatorio crónico, que es frecuente causa de infertilidad. A veces se presenta con la tríada del síndrome de Stein-Leventhal: amenorrea secundaria, obesidad e hirsutismo.

En cuanto a la patogenia, se ha propuesto que un aumento del factor liberador de hormona luteinizante por el hipotálamo produciría un aumento de esta hormona y de ahí, la luteinización de todos los folículos consiguientemente, mayor síntesis ovárica de andrógenos y conversión periférica de éstos a estrona y, por último, mayor liberación de hormona luteinizante (por estimulación positiva estrogénica sobre esta hormona, tal como en el día 14 del ciclo normal, aunque sin ovulación). Se crea un círculo vicioso, que puede interrumpirse ya sea disminuyendo la masa ovárica para bajar la producción de andrógenos, ya sea tratando la obesidad para disminuir la conversión periférica de andrógenos. Así puede volver a producirse ovulación.

Quistes endometrióticos
Pueden ser únicos o múltiples, contienen una papilla achocolatada. La pared tiene islotes de endometrio, hemosiderina, ceroide y tejido fibroso.

Quistes simples
Derivados de invaginaciones del epitelio superficial, se desprenden y profundizan en el ovario. Están tapizados por epitelio cuboideo, a veces con células cilíndricas ciliadas y células claras de tipo tubario. Hoy se considera que los quistes simples son pequeños, de menos de 1 cm y que de ellos derivarían los tumores epiteliales del ovario. Las formaciones de estructura similar y de más de 1 cm se catalogan de cistoadenomas serosos.

TUMORES PRIMARIOS DEL OVARIO
Se clasifican en cuatro grupos según deriven:
1) del epitelio superficial del ovario,
2) de células germinales,
3) del estroma ovárico y
4) de los cordones sexuales y de células germinales (mixtos). Los benignos constituyen el 80%; los malignos, el 20%.

TUMORES OVARICOS PRIMARIOS

DERIVADOS DE: BENIGNOS MALIGNO
(INCLUIDOS TUMORES LIMITROFES)
1. EPITELIO SUPERFICIAL
Cistoadenoma (Cistoadeno)carcinoma
Cistoadenoma (Cistadeno)carcinoma
Excepcional Carcinoma endometrioide
Raro Carcinoma de células claras
e) Epitelio de transición
Tumor de Brenner Raro
Raro Ej.: carcinoma mucinoso-endometrioide-de cel. claras
g) Otros tumores müllerianos
  Mixtos (componentes no epitelial homólogo o heterólogo, y epitelial)
  Sarcoma de tipo estroma endometrial (de bajo grado)
Sarcoma de alto grado
2. CELULAS GERMINALES
  Teratoma benigno (maduro, quístico) Teratoma maligno (inmaduro, sólido)
----- Coriocarcinoma
----- Disgerminoma
----- Carcinoma embrionario
  Tumor del seno endodérmico
Poliembrioma (raro)
3. ESTROMA OVARICO
a) Cordones sexuales Tecoma  
  Fibroma Fibrosarcoma (raro)
Tumor de la granulosa
Androblastoma (raro) Androblastoma (raro)
Ginandroblastoma (raro)
b) Estroma inespecífico Leiomioma, lipoma, etc. (raros) Leiomiosarcomas, liposarcomas, etc. (raros)
4. CELULAS GERMINALES Y CORDONES SEXUALES
  Gonadoblastomas (raros)
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