Hospital General de Culiacán

Capítulo 6. Anatomía Patológica del Aparato Genital Femenino.
Dr. Rodrigo Chuaqui

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PATOLOGIA DEL EMBARAZO
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NOTAS SOBRE EL DESARROLLO DE LA PLACENTA
En el desarrollo de la placenta se distinguen los siguientes períodos:

1) prelacunar, hasta el 8º día: capa sólida de trofoblasto, con diferenciación en citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto desde el 6º día;

2) lacunar, del 8º al 13º día: capa trofoblástica en espacios llenos de sangre proveniente de vasos maternos erosionados por el trofoblasto;

3) estadio vellositario, en que según la estructura de las vellosidades, se distinguen:

a) vellosidades primarias, constituidas sólo por trofoblasto (13º-15º día formadas sólo por sinciciotrofoblasto; 15º-18º día, además, por un eje de citotrofoblasto);

b) vellosidades secundarias, con eje mesenquimático (18º-21º día); c) vellosidades terciarias, con eje de mesénquima vascularizado (día 21º en adelante) (Fig. 6-21).

Desde el 2º al 4º mes las vellosidades se arborizan rodeando primero todo el huevo. Las ubicadas en el polo embrionario, hacia la profundidad de la pared uterina, se siguen desarrollando y constituyen el corion frondoso (la futura placenta); las que se ubican en el resto de la superficie involucionan y forman el corion leve . La decidua bajo el corion frondoso es la decidua vera ; aquélla situada entre el huevo y la cavidad uterina es la decidua capsular , y la que se encuentra en el endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina, donde no se implantó el huevo, es la decidua parietal .

A fines del tercer mes están fusionadas la decidua capsular (y corion leve) y la decidua parietal, con obliteración de la cavidad endometrial. Ya se reconoce la placenta (etimológicamente, torta) macroscópicamente constituida.

La placenta es un órgano principalmente de origen fetal, con escasos componentes celulares de origen materno (decidua), que cumple las funciones de oxigenación y nutricia, con intercambio de sangre entre el feto y la madre y síntesis de numerosos productos necesarios para el desarrollo fetal (Fig. 6-22).

DATOS HISTOLOGICOS DE LA PLACENTA
El citotrofoblasto está constituido por células de núcleos relativamente grandes, vesiculosos, y citoplasma claro, de límites netos; presenta actividad mitótica. El sinciciotrofoblasto es la capa periférica que recubre las vellosidades; está formado por células multinucleadas, de núcleos pequeños, densos, citoplasma granular, denso y anfófilo, con algunas vacuolas lipídicas. No presenta mitosis. Al ir avanzando el embarazo disminuye el citotrofoblasto, aunque persiste hasta el final de la gestación. El estroma de las vellosidades maduras contiene abundantes vasos, vecinos al trofoblasto, donde forma la barrera de intercambio con la sangre materna, y, además, contiene histiocitos (células de Hofbauer).

Se ha reconocido una variedad de trofoblasto con características intermedias entre el citotrofoblasto y el sinciciotrofoblasto: el trofoblasto intermedio. Se ubica tanto en las vellosidades, en forma de una transición entre los otros dos tipos, como fuera de ellas (trofoblasto intermedio extravellositario). Este último cumple funciones muy importantes en el desarrollo de la placenta, se desprende de las vellosidades y reemplaza las células endoteliales de las arterias maternas que irrigan la placenta (trofoblasto endovascular); produce una necrosis fibrinoide de la capa muscular de las arterias y las transforma en vasos de gran capacidad de flujo, pero de baja resistencia, a diferencia de las arterias musculares. Este fenómeno se ha calificado de cambios fisiológicos de las arterias espirales en el embarazo. Al parecer el retardo de crecimiento intrauterino del feto se debe a un desarollo deficiente del trofoblasto intermedio.

EMBARAZO ECTOPICO
Ocurre en 1/100 de las gestaciones, en 1/400 es bilateral y en 1/30.000 se trata de un embarazo combinado: uno en el útero y otro ectópico. En el 95% de los casos el embarazo ectópico se ubica en una trompa. Hay también en el ovario, abdomen, porción intramural de la trompa (o cuerno uterino), cuello uterino, retroperitoneo. En el 50% de los embarazos tubarios las trompas son aparentemente normales. El 60% de los embarazos ectópicos presentan en el endometrio fenómeno de Arias-Stella, además, decidua de tipo gravídico.

Embarazo tubario
Patogenia. Los factores patogenéticos principales son: 1) condiciones ovulares que determinan que el trofoblasto alcance ya en la trompa la capacidad de invasión antes de llegar a la cavidad uterina. El huevo puede migrar hacia la trompa opuesta, con lo que alcanza a haber maduración del trofoblasto. De hecho, en el 20 a 30% de los casos el cuerpo lúteo está en el ovario contralateral; 2) condiciones locales que facilitan la implantación (por ejemplo, focos endometrióticos); 3) condiciones que dificultan la migración del huevo. Así, en el 35 a 45% de los casos se encuentra una enfermedad inflamatoria pelviana con salpingitis crónica. A este último grupo de condiciones pertenecen también: operaciones pelvianas previas, procedimientos diagnósticos anteriores, como histerosalpingografía; tuberculosis genital, dispositivo intrauterino (6 a 20% de los embarazos con dispositivo intrauterino son ectópicos); anticonceptivos orales, que alteran la motilidad ciliar de las trompas y harían más probable un embarazo ectópico.

Morfología. La trompa comprometida se ve abombada, rojiza, con hemorragia y vellosidades coriales en su interior; en 2/3 de los casos se reconoce el embrión. Las células de la lámina propia tubaria tienen escasa capacidad de transformación decidual, por eso la decidua que se forma es delgada y no impide la penetración de las vellosidades a la capa muscular.

Evolución. Cursa generalmente con hematosálpinx y rotura, en el 75% de los casos la trompa se rompe a las 2 a 6 semanas. A veces hay regresión o aborto tubario a la cavidad abdominal. Excepcional es que el embarazo llegue a término.

Embarazo ectópico ovárico
El 50% de estos casos tienen antecedentes de infertilidad y cerca del 20%, uso de dispositivo intrauterino. Se produciría por fertilización del óvulo al salir del folículo o por un óvulo fertilizado que se cae de la fimbria. El ovario aparece ocupado por una masa hemorrágica, con vellosidades coriales y con la trompa intacta. Histológicamente se reconoce tejido ovárico en continuidad con la masa hemorrágica.

Embarazo ectópico intrauterino
Puede ocurrir en el cuerno uterino o en el cuello del útero. En el cuerno puede evolucionar hasta completar 12 semanas. Al romperse se puede lesionar la arteria uterina. En el cuello uterino se manifiesta como un aborto incompleto.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Se entiende por tal el conjunto de alteraciones caracterizadas por proliferación anormal de tejido trofoblástico de la gestación, con potencial maligno progresivo. Incluye la mola no invasora (parcial o completa), la mola invasora y el coriocarcinoma gestacional.

Mola hidatidiforme completa (o clásica)
Es la enfermedad trofoblástica más frecuente. Aparece entre 11 y 25 semanas de embarazo, en promedio, a las 18 semenas. Ocurre en 1/2.000 embarazos. Es más frecuente en el Oriente. El riesgo de que ocurra esta enfermerdad es mayor en embarazadas menores de 15 años y mayores de 40.

El útero se encuentra aumentado de tamaño difusamente, la mayoría de las veces, el aumento de tamaño es de mayor grado que el que corresponde a la edad gestacional, pero en 1/3 de los casos el útero es pequeño. Macroscópicamente se aprecia tumefacción quística de las vellosidades, agrupadas en masas como racimo de uvas.

Histológicamente los elementos diagnósticos principales son: edema de las vellosidades y proliferación del trofoblasto, éste con diversos grados de atipias nucleares (Fig. 6-23). Se reconocen los tres tipos de trofoblasto. Las vellosidades tienen un estroma con canales dilatados (cisternas ), en el 90% de los casos ellas son avasculares y son de contornos irregulares. Así, todas o la mayoría de las vellosidades están edematosas. La proliferación del trofoblasto es difusa (hay elevada concentración de gonadotrofina coriónica en la sangre). Existe el riesgo de hipertensión arterial precoz del embarazo (preeclampsia).

El cariotipo en la mola es diploide, 44XX, con todo el material cromosómico derivado de espermatozoides (androgénesis): fertilización por un espermio 22X de un óvulo con cromosomas ausentes o inactivados. Rara vez hay fertilización por dos espermios, cada uno 22X. El embrión muere precozmente y generalmente no se reconoce embrión.

Mola parcial o incompleta
Constituye alrededor del 30% de los embarazos molares. El útero rara vez está aumentado de tamaño, la preeclampsia es menos frecuente y más tardía, el alza de las gonadotrofinas es menor. Entre las vellosidades alteradas hay vellosidades normales. Las alteraciones son edema de las vellosidades y proliferación focal del trofoblasto. Las vellosidades tienen contornos muy irregulares, con hendiduras, y frecuentemente hay brotes de trofoblasto inmersos en el estroma y sin conexión con el de la superficie. Estas alteraciones también se encuentran en abortos con cariotipo triploide. El trofoblasto presenta escasas atipias. El cariotipo de esta mola es triploide: 66XXY, resultante de la fertilización de un óvulo 22X (con el material cromosómico completo) por dos espermios (22X y 22Y). El embrión es viable algunas semanas. Histológicamente pueden encontrarse partes del embrión y eritroblastos en las vellosidades.

El 8 a 40% de las molas en general pueden progresar a molas invasoras y el 2,5%, a coriocarcinomas. No hay correlación entre el grado de atipia nuclear y el riesgo de progresión de la enfermedad. Se acepta que este riesgo es mayor en las molas completas que en las parciales, en esta última el riesgo alcanzaría a sólo 4%.

Mola invasora
Se manifiesta principalmente en la invasión del miometrio por vellosidades completas, también pueden estar comprometidos los parametrios. Hay proliferación del citotrofoblasto y del sinciciotrofoblasto y concentración elevada de gonadotrofina coriónica en la sangre. También se reconoce trofoblasto intermedio. En alrededor de un 30% de los casos se producen embolias de vellosidades al pulmón o cerebro, pero no se desarrollan como metástasis tumorales. La mortalidad se debe fundamentalmente a complicaciones locales, como ruptura uterina. En la mola invasora existe mayor riesgo de que se desarrolle un coriocarcinoma que en las molas no invasoras.

Coriocarcinoma
Ocurre en 1/20.000 embarazos. Corresponde al tumor maligno derivado del trofoblasto gestacional. Se origina en un embarazo que puede ser molar un embarazo anterior ectópico o normal y también puede originarse de un aborto previo. El 50% de los casos se originan en molas; el 25%, en abortos espontáneos previos y el 22%, en embarazos anteriores ectópicos o normales.

El tumor primario suele ser pequeño o inaparente. El tejido tumoral tiene tendencia a la hemorragia y necrosis. Histológicamente se reconocen citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto atípicos con estroma ricamente vascularizado (Fig. 6-24). No se encuentran vellosidades. Hay muy elevadas concentraciones de gonadotrofina coriónica en la sangre.

Las metástasis son linfógenas y especialmente, hematógenas, estas últimas ampliamente distribuidas. El 90% de ellas ocurre en el pulmón y el 20-60% en vagina, cerebro e hígado, menos frecuentemente en riñones y otros órganos. El tumor es muy sensible a la quimioterapia, a diferencia de los coriocarcinomas no gestacionales.

Tumor del sitio trofoblástico
Es poco frecuente, puede ser nodular o difuso y está formado casi exclusivamente por células del trofoblasto intermedio. Las células son mononucleares y multinucleadas, no se forman vellosidades, el tejido tumoral tiene tendencia a la invasión vascular. A pesar de esto, la mayoría es de comportamiento benigno. La mortalidad alcanza al 10%.

ACRETISMO PLACENTARIO
Es la adherencia anormalmente firme de la placenta a la pared uterina. Se debe a un insuficiente desarrollo de la decidua vera , que normalmente sirve de barrera a una penetración mayor del trofoblasto en la pared uterina.

Se reconocen diferentes grados: 1) placenta acreta , en la que hay ausencia o acentuado adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposición de vellosidades al miometrio; 2) placenta increta , en la que las vellosidades penetran en el espesor del miometrio, y 3) placenta percreta , en la que las vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial.

Histológicamente no se reconoce decidua, que está reemplazada por tejido conectivo laxo, en el que pueden estar incluidos pequeños grupos de células deciduales. Las vellosidades están separadas del miometrio exclusivamente por un material de aspecto fibrinoide.

La frecuencia varía en diferentes países, desde 1/1.600 a 1/70.000 embarazos. Las condiciones encontradas en el acretismo placentario y que aumentan el riesgo de acretismo son: 1) placenta previa, en 1/3 de los casos (placenta implantada en la parte baja del cuerpo uterino, en el segmento correspondiente al istmo en el útero no gestante); 2) raspados uterinos anteriores, en el 30% de los casos; 3) cesáreas previas, en el 25% de los casos; 4) otras, como leiomiomas y malformaciones uterinas. El acretismo es más frecuente en multíparas y embarazadas de edad mayor. Las complicaciones son: hemorragia, dificultad en el alumbramiento y en el 14% de los casos, perforación uterina.

INFECCION OVULAR
Se reconocen dos vías principales de infección ovular: la ascendente o transcervical y la hematógena o transplacentaria. Menos frecuentemente se produce por vía transtubaria o por procedimientos de amniocentesis. Las dos vías principales tienen cada una un patrón de inflamación característico.

Las consecuencias de la infección ovular son el aborto (embrión o feto de menos de 500 g), mortinatos (fetos de 500 g o más), prematuros y recién nacidos con lesiones y secuelas diversas (sordera, ceguera, malformaciones y otras).

Vía ascendente
Generalmente se trata de microorganismos del canal cervical que ascienden y comprometen primero el polo inferior del huevo. El infiltrado inflamatorio se produce primero en las membranas ovulares (amnios y corion, corioamnionitis), después aparece exudado bajo la placa coriónica (inflamación subcoriónica intervellositaria ) y en la placa coriónica misma, por último, en el cordón umbilical (onfalitis). El líquido amniótico se contamina y es aspirado por el feto, que sufre infección pulmonar y sepsis. El infiltrado en el espesor del tejido placentario y placa basal es escaso. Hasta las 20 semanas las células polinucleares provienen exclusivamente de la respuesta materna a la quimiotaxis. La corioamnionitis es la forma más frecuente de infección ovular, generalmente es exudativa leucocitaria. las membranas ovulares aparecen opacas, amarillentas o verdosas (por impregnación con meconio) y de mal olor. El factor predisponente más importante es la ruptura prematura de membranas ovulares, en estratos socioeconómicos bajos el coito parece jugar también un papel favorecedor de la infección. Los microorganismos más frecuentes son: Escherichia coli , estreptococos, gérmenes anaerobios, Mycoplasma y hongos del género Candida.

Vía hematógena
Ocurre en una septicemia materna, los agentes alcanzan la placenta y producen inflamación en el espesor del tejido placentario (inflamación vellositaria). Esta puede ser exudativa, supurada, necrotizante, granulomatosa o proliferativa linfoplasmocitaria. Por lo común, la placenta no muestra alteraciones macroscópicas, a veces está tumefacta, hiperémica y edematosa. Las membranas ovulares no están comprometidas. puede contaminarse la sangre fetal y producirse una sepsis en el feto. Los agentes pueden ser bacterianos, como Listeria monocytogens (inflamación supurada y granulomatosa), espiroquetas, parásitos, como el Toxoplasma y virales, como el Citomegalovirus.